На прием обратился 30-летний мужчина с жалобами на боли в эпигастрии после еды и ночью, которые мешают ему спать. Боли беспокоят в течение полутора месяцев.
Измений аппетита, снижения веса, повышений температуры, изменения стула или каких-либо других симптомов мужчина не описывает. Выполнены ОАК, ЭКГ – изменений не выявлено.
Вы планируете назначить пациенту ИПП для лечения симптомов. Пациент говорит, что хотел бы препарат, который не требует приема натощак. Какой из следующих ИПП наиболее подходит этому пациенту? (пройдите опрос под постом).
Ответ на задачу
Ингибиторы протонной помпы - класс препаратов, наиболее известных своим применением при кислотно-зависимых заболеваниях. В гастроэнтерологической практике ИПП являются препаратами первой линии при следующих заболеваниях:
- Симптоматическое лечение гастроэзофагельного рефлюкса и поддерживающая терапия гастроэзофагеально-рефлюксной болезни
- Язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки
- Профилактика язв, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов
- Синдром Золлингера-Эллисона
- В комбинации с соответствующими антибактериальными препаратами как часть схемы тройной терапии инфекций Helicobacter pylori
Поскольку основной жалобой у пациента является изжога, ему можно диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
При отсутствии у пациента тревожных симптомов, таких как дисфагия, анемия, потеря веса, рвота с кровью, целесообразна эмпирическая терапия ИПП без дальнейшего дообследования. Уменьшение симптомов на ИПП часто подтверждает диагноз ГЭРБ.
Механизм действия
ИПП снижают секрецию кислоты в желудке. Препарат всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки, попав в кровоток, блокирует фермент H+/K+АТФазу, протонный насос, который содержится в париетальных клетках желудка.
ИПП являются пролекарствами, которые активируются только после прохождения кислотно-катализируемого расщепления в кислых секреторных канальцах париетальных клеток.
Печеночные ферменты P450 разрушают ИПП. Хотя существуют небольшие различия в точных ферментах P450, которые участвуют в разрушении различных ИПП, большинство из них разрушаются под действием CYP2C19.
Понимание метаболизма ИПП позволяет нам понять, почему некоторые ИПП действуют лучше у одних людей, чему других. Например, у представителей азиатской этнической группы биодоступность ИПП, как правило, повышена, и поэтому их следует лечить изначально более низкими дозировками.
Кроме того, с возрастом биодоступность ИПП увеличивается, и поэтому дозировки у пожилых людей также следует тщательно контролировать и соответствующим образом корректировать.
Поскольку опубликованы сообщения о потенциальной связи продолжительности приёма ИПП и выраженности остеодистрофических процессов, что может приводить к риску переломов у пожилых людей.
ИПП лучше всего принимать перед приемом пищи, поскольку препараты активируются в кислой среде. По этой причине большинство врачей рекомендуют пациенту принимать ИПП утром натощак, если он принимается один раз в день.
Если используется двухразовая дозировка, то вторую дозу обычно назначают примерно за 30 минут до ужина. Для пациентов с преобладанием симптомов в ночное время прием препарата можно принимать один раз в день за 30 минут до ужина.
Прием пищи повышает pH желудка. Все ИПП являются пролекарствами, требующими активации. Омепразол, лансопразол и эзомепразол требуют низкого pH для активации и должны приниматься за 30–60 минут до еды. Рабепразол активируется при более высоком pH. Поэтому рабепразол можно принимать независимо от приема пищи. Наиболее подходящим ИПП для назначения этому пациенту является рабепразол.