Результаты консенсуса в Сан-Диего по ларингофарингеальный рефлюксной болезни представила Виктория Олеговна Власова, врач-фониатр, Клиника Фомина (г.Санкт-Петербург).
Эксперт разобрала роль ларингоскопии, алгоритм ведения пациента с ларингофарингеальными симптомами, поведенческую терапию и нейромодуляцию, а также ответила на прикладные вопросы слушателей и предоставила итоговый чек-лист для лор-врача.
Понятие и методология
Консенсус Сан-Диего 2025 года представляет собой международное соглашение, целью которого стала разработка современной модели медицинской помощи пациентам с ларингофарингеальной рефлюксной болезнью (ЛФРБ). Документ поддержан междисциплинарным сообществом отоларингологов и гастроэнтерологов.
Исторически данная патология вызывала множество разногласий между ЛОР-врачами и гастроэнтерологами. В современной клинической практике ларингофарингеальный рефлюкс часто называют «хроническим тонзиллитом» или «вегетососудистой дистонией» нашего времени, поскольку под его маской скрывается широкий спектр неспецифических симптомов. Это нередко приводило к необоснованным направлениям к смежным специалистам без уверенности в истинной природе заболевания.
В разработке консенсуса приняли участие 28 профильных экспертов. Ими были сформированы практические положения, охватывающие:
- Унификацию терминологии первичной диагностической оценки;
- Алгоритмы мониторинга рефлюкса;
- Проведение диагностических терапевтических испытаний (эмпирической терапии);
- Поведенческие факторы и модификацию образа жизни;
- Оценку долгосрочных рисков ЛФРБ.
Каждая рекомендация включалась в итоговый документ только после прохождения двух этапов отбора и получения более 80% одобрения от каждого из участвующих специалистов.
Разграничение ларингофарингеальных симптомов и ЛФРБ
Важно! Главным результатом консенсуса Сан-Диего стало категоричное разграничение понятий изолированных ларингофарингеальных симптомов и верифицированной ларингофарингеальной рефлюксной болезни.
Ларингофарингеальные симптомы - состояния, которые проявляются у пациента более 8 недель с частотой возникновения более двух раз в неделю. Эксперты относят к ним:
- Кашель и ком в горле;
- Боль в горле (характерно усиление по утрам и после приема пищи);
- Избыток слизи в течение дня (усиливается через некоторое время после еды);
- Необходимость постоянно откашливаться (наиболее выражена по утрам);
- Нестойкую охриплость, связанную преимущественно с забросом желудочного содержимого в гортань в ночное время или после еды.
Изолированные ларингофарингеальные симптомы не эквивалентны рефлюксной болезни. Данные исследований показывают, что лишь у трети пациентов (около 33%) с указанными жалобами в ходе дальнейшего объективного обследования подтверждается ЛФРБ.
Ларингофарингеальная рефлюксная болезнь (ЛФРБ)
Нозологическая единица, требующая обязательного сочетания характерных симптомов с объективным подтверждением связи патологии с гастроэзофагеальным рефлюксом. Для верификации диагноза необходимо проведение внутрипищеводного тестирования (суточной рН-метрии или рН-импедансометрии) и последовательное исключение других потенциальных причин ларингофарингеальных симптомов.
Задачи и возможности ЛОР-врача (фониатра) на приеме
При обследовании пациента с ларингофарингеальными симптомами отоларинголог должен следовать четкому диагностическому алгоритму.
Доступный объем объективной диагностики включает:
- Обязательную ларингоскопию. Метод необходим для прямой оценки состояния голосового аппарата и исключения злокачественных новообразований (манифестирующих охриплостью и ощущением кома в горле).
Ларингоскопия позволяет выявить патологию голосовых складок, а также признаки сопутствующей аллергии и постназального затека. Сами по себе изменения слизистой оболочки (ее утолщение, гиперемия, избыток слизи и усиление сосудистого рисунка) часто свидетельствуют о хроническом катаральном ларингите, спровоцированном попаданием ферментов и кислот желудочного сока в гортань.
- Видеостробоскопию. Рекомендуется к выполнению при наличии стойкой охриплости неясного генеза, однако доступность метода в настоящее время ограничена.
- Оценку анатомических и поведенческих причин. Исключение факторов, технически имитирующих рефлюкс. К ним относится, например, дистопия и асимметрия черпаловидных хрящей. Симптомы могут развиваться и из-за привычки пациента к агрессивному форсированному фонированию (громкая речь с твердой атакой звука), при котором черпаловидные хрящи травмируют друг друга при смыкании.
В результате ЛОР-врач визуализирует выраженный отек и гиперемию в задних отделах гортани, которые ранее ошибочно интерпретировались исключительно как признаки рефлюкса.
Важно! Консенсус Сан-Диего помог разрешить данную диагностическую сложность, указав на неспецифичность изолированных визуальных изменений в задних отделах голосового аппарата.
Ограничения визуальных методов исследования
Консенсус четко определил границы диагностических возможностей отоларинголога:
- Невозможность верификации ЛФРБ по данным ларингоскопии. Только на основании визуальной картины гортани установить диагноз рефлюксной болезни нельзя.
- Низкая специфичность опросников. Результаты шкал и опросников, ранее считавшихся специфичными для ЛФРБ, более не являются главенствующими. Диагностическая картина выстраивается на основе интеграции субъективных жалоб пациента, визуальных изменений гортани и наличия явных эзофагеальных (пищеводных) симптомов.
- Невозможность замены тестирования пищевода. Выполнение ларингоскопии не заменяет объективное инструментальное исследование пищевода (рН-метрию). ЛОР-врач может лишь предположить наличие патологии и направить пациента на дообследование к гастроэнтерологу.
Важно! Однозначно утверждать на основании лишь визуального осмотра гортани, что выявленные изменения вызваны исключительно рефлюксом, невозможно. Консенсус Сан-Диего внес важную ясность в этот вопрос, разграничив зоны ответственности специалистов.
В данной клинической ситуации задача ЛОР-врача (фониатра) носит в первую очередь дифференциально-диагностический и маршрутизирующий характер. Специалист должен четко вычленить имеющиеся симптомы и объективно зафиксировать патологические изменения слизистой оболочки гортани.
Однако отоларинголог не должен ставить знак равенства между этими проявлениями и обязательным наличием у пациента рефлюксной болезни, так как существует широкий спектр других этиологических факторов, способных приводить к аналогичной клинической картине.
Более подробно о роли врача фониатра в диагностике ЛФРБ смотрите в видеолекции эксперта.