Рвота, абдоминальная боль и диарея: возрастной подход к частым жалобам в детской гастроэнтерологии

О частых симптомах, с которыми могут прийти на приём к педиатру или амбулаторно к детскому гастроэнтерологу рассказала Евгения Маратовна Мухаметова, к.м.н., врач-педиатр, врач-гастроэнтеролог, руководитель образовательных проектов детской клиники Фэнтези.

Эксперт подробно разобрала диагностику и алгоритм лечения таких причин обращения к врачу как: рвота, диарея, боль в животе.

Роль возрастного подхода

Возрастной подход к диагностике в педиатрии и во всех узких детских специальностях является очень важным инструментом, так как один и тот же симптом в разном возрасте может означать абсолютно разные возможные причины, лежащие в его основе.

В зависимости от возраста, возможных причин и симптомов тревоги («красных флагов») выстраиваются диагностические маршруты.

Важно! При этом в разном возрасте и контексте одни и те же «красные флаги» могут указывать на разные патологии.

На основе этого формируется минимальный план дополнительного обследования, который решает важные диагностические вопросы, но не является избыточным, чтобы не нанести материальный и физический вред семье и ребенку при проведении инвазивных исследований.

По этиологии в различных возрастных группах необходимо дифференцировать функциональные расстройства — расстройства взаимодействия желудочно-кишечного тракта и головного мозга (DGBI) — от органической патологии, которая встречается реже, но требует более быстрой диагностики, маршрутизации к узким специалистам или хирургического вмешательства.

Возрастные периоды

Выделяются следующие возрастные периоды, спектр дифференциального диагноза в которых различается.

Новорожденные (первые 4 недели / 28 дней жизни)

Это критически важный переходный период от внутриутробного существования к внеутробному, когда органы и системы радикально перестраиваются. Ключевые риски связаны с врожденными пороками развития, требующими хирургического вмешательства в кратчайшие сроки, и врожденными метаболическими заболеваниями.

Функциональные состояния здесь требуют наблюдения. Также имеет значение, является ли ребенок доношенным или недоношенным, так как, например, развитие некротизирующего энтероколита напрямую коррелирует с недоношенностью.

Младенцы (дети до года)

Имеют свой спектр нарушений, включающий инфекции и функциональные расстройства. Ближе к году появляются состояния, зависящие от разнообразия питания, пищевые реакции, токсикоинфекции и такие патологии, как целиакия, дебют которой возможен только после начала регулярного употребления глютена (в первые полгода этот диагноз в спектр дифференциальной диагностики не включается).

Дети старшего, школьного возраста и младшие школьники

На первый план выходят функциональные расстройства.

Подростки

Появляются риски расстройств пищевого поведения, употребления психоактивных и наркотических веществ, а у девушек — возможная беременность, симптомы которой могут протекать с симптоматикой со стороны ЖКТ. Также чаще встречаются воспалительные заболевания кишечника.

Диагностическая формула

Диагностическая формула складывается из самого симптома, возраста его возникновения, общего состояния ребенка и влияния на повседневную активность (возможность есть, пить, посещать детский сад или школу), а также спектра «красных флагов».

Клиническими ориентирами для формирования маршрута и плана направления к специалистам или на госпитализацию служат:

• начало и длительность симптома,
• рост и развитие ребенка,
• наличие признаков обезвоживания,
• примеси крови в стуле или рвотных массах,
• характер сна (беспокойство по ночам),
• наличие неврологической симптоматики,
• прием лекарственных препаратов,
• отягощенный семейный анамнез по хроническим заболеваниям ЖКТ.

Рвота и срыгивания

От младенческих физиологических явлений до дифференциального диагноза в подростковом возрасте.

Рвотой могут проявляться очень различные патологии, и далеко не только со стороны желудочно-кишечного тракта. В отношении этого симптома можно говорить, например, о таком явлении, как гастроэзофагеальный рефлюкс, представляющий собой заброс содержимого из желудка в пищевод и выше, вследствие чего у ребенка происходит возврат содержимого желудка через рот.

Объективный симптом выделения содержимого изо рта под разным напором родители и дети могут описывать по-разному, с чего и начинается сбор жалоб.

Рефлюкс может быть как физиологическим, так и патологическим.

Важно! С точки зрения механизма большинство рвот представляют собой рефлекс, хотя не все они являются рефлюксной болезнью.

В отношении острых состояний принято считать, что рвота чаще всего служит проявлением кишечных инфекций. Однако необходимо помнить, что не только кишечные инфекции протекают с рвотой, но и любые инфекции, при которых возможна интоксикация.

Инфекции мочевыводящих путей и центральной нервной системы являются наиболее важными из инфекционных процессов, на которые имеет смысл обращать внимание с точки зрения «красных флагов», хотя респираторные инфекции также могут сопровождаться рвотой.

При острых упорных рвотах, помимо легких инфекций, с симптомами которых семьи или педиатры в большинстве своем справляются самостоятельно с помощью симптоматического лечения и недопущения обезвоживания, важно не пропустить другие патологии.

Так, симптоматика со стороны центральной нервной системы также может проявляться рвотами. Здесь очень важно не пропустить сопутствующую неврологическую симптоматику, чтобы исключить лежащую в основе внутричерепную гипертензию, в том числе при объемных образованиях головного мозга.

Важно! Данный момент, наряду с хирургической патологией, важен для дифференциальной диагностики в педиатрии.

В отношении метаболических заболеваний у детей раннего возраста с повторными рвотами с введением расширенного неонатального скрининга в роддоме, перекрывающего значительно больший спектр врожденных обменных нарушений, ситуация стала более контролируемой.

В настоящее время настороженность в этом плане могут вызывать дети, рожденные вне роддома или там, где по каким-то причинам расширенный неонатальный скрининг не был проведен. Тем не менее необходимо помнить, что в спектре дифференциального диагноза, особенно у детей раннего возраста, такие состояния присутствуют.

Также с рвотой могут протекать интоксикации и функциональные расстройства. В подростковом возрасте необходимо проявлять настороженность в отношении расстройств пищевого поведения, беременности и гинекологической патологии у девочек, а также употребления психоактивных веществ.

Таким образом, дифференциальный диагноз зависит от возраста: у младенцев настороженность связана в первую очередь с хирургической патологией, а у подростков — в том числе с расстройствами пищевого поведения и употреблением психоактивных веществ.

Более подробно об алгоритме и лечении рвоты, диареи и боли в животе у детей в зависимости от их возраста смотрите в видеолекции эксперта.