Морфологическая диагностика внутрипеченочной холангиокарциномы: современное состояние проблемы

О морфологической диагностике внутри печёночных холлангиокарцином, именно с современным состоянием проблемы, рассуждал Дмитрий Валерьевич Калинин,к.м.н., руководитель патолого-анатомического отделения ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, заведующий кафедрой патологической анатомии и судебной медицины ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Эксперт разобрал особенности классификации, алгоритмы дифференциальной диагностики, ошибки и сложности диагностики, а также представил клинические наблюдения из практики.

Взаимосвязь морфологической и молекулярной диагностики

Морфология и молекулярная диагностика сегодня — это звенья одной цепи. Потому что именно морфологический контекст определяет, какие молекулярные исследования оправданы, как распорядиться тканью и в каких пределах трактовать результаты исследования.

Статистика

• Около 10% всех злокачественных первичных опухолей печени составляет внутрипечёночная холангиокарцинома. Это около 1 000 пациентов в год.
• Среди всех вариантов холангиокарциномы получается около 3 500 пациентов в год.

Как правило, большинство из этих пациентов попадают к врачам в фазах, которые не подлежат резекции или хирургическому лечению, поскольку они запущены. И врачи имеют дело не с операционным материалом, а с биопсийным материалом. Обычно это малые исследования, малые биоптаты.

Но тем не менее, именно на этом малом биопсийном материале остаётся задача не только поставить диагноз, но и подобрать какой-то корректный молекулярный подтип. Тем более в 2025 году в нашей стране был зарегистрирован первый препарат для терапии опухолей с перестройками в гене FGFR.

Важно! Молекулярный подтип позволяет подобрать адекватную терапию для данного пациента — это может быть и таргетная, или иммунотерапия.

Тем не менее, именно патологоанатомический диагноз, морфология позволяет предсказать, какой именно подтип опухоли будет у данного пациента.

Классификация и нозологические формы

Важно понимать, что перед нами может быть не только холангиокарцинома, но и где она возникла, какая часть желчного дерева была задействована, какая у неё локализация сейчас и какая биология у этой опухоли.

Базовое определение Всемирной организации здравоохранения говорит, что холангиокарцинома — это первичная злокачественная опухоль печени, исходящая из жёлчных протоков, с холангиоцеллюлярной дифференцировкой без гепатоцеллярного компонента.

Важно! Как только появляется какой-то гепатоцеллюлярный компонент, это сразу должно уводить в другую нозологическую группу.

Холангиокарцинома может развиться из любой части жёлчного дерева, начиная от мельчайших жёлчных протоков внутрипечёночных и заканчивая ампулой большого дуоденального сосочка. При этом холангиокарцинома может быть субклассифицирована на внутрипечёночную и на внепечёночную холангиокарциному. Последняя, в свою очередь, может быть субклассифицирована на несколько подтипов, а именно:

• на перихилярную опухоль,
• дистальную опухоль (дистальную холангиокарциному холедоха).

Согласно действующей классификации:

• Внутрипечёночная холангиокарцинома развивается из протоков печени, локализованных до зоны ветвления первых двух долевых протоков. Речь идет только о тех опухолях, которые локализованы до зоны ветвления протоков. Каждая из этих опухолей имеет свои биологические особенности и свой особый молекулярный профиль.
• Перихилярная (воротная) холангиокарцинома формируется там, где долевые протоки заканчиваются и начинает появляться зона слияния — общий печёночный проток, и распространяется до пузырного протока. Опухоли, возникшие в этой локализации, называются “воротными холангиокарциномами”. Чаще всего они имеют морфологию, сходную с вариантом или подтипом внутрипечёночной холангиокарциномы из крупных протоков.
• Дистальная холангиокарцинома — это всё, что локализуется дистальнее устья пузырного протока. Это внепечёночная холангиокарцинома. Здесь диагностика очень часто перекликается и пересекается с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, на что необходимо обращать внимание.

Макроскопические варианты внутрипечёночной холангиокарциномы

Они могут быть массообразующими, перидуктально-инфильтративными или внутрипротоковыми. Как это выглядит макроскопически:

• Классический массообразующий вариант. Представляет собой довольно крупный, локализованный в толще ткани печени узел без чёткой границы. Здесь микроскопически видны очаги сосудистой инвазии, и опухоль, несмотря на свои небольшие относительно размеры, уже вырастает в жировую клетчатку ворот. 

Другой вариант внутрипечёночной холангиокарциномы массообразующего типа демонстрирует явную связь с одним из субсегментарных или сегментарных протоков печени. Даже на макроскопическом уровне необходимо это видеть и отмечать в протоколе прижизненного патологоанатомического исследования.

Существует некоторая корреляция между подтипом внутрипечёночной холангиокарциномы и её макроскопической формой роста, но это требует обязательной микроскопии.

Важно! Нельзя установить молекулярный подтип лишь по макроскопическому виду опухоли.

Чаще всего так выглядят и так распространяются холангиокарциномы подтипа из мелких протоков.

• Перидуктальный инфильтративный вариант. При нём опухоль распространяется по соединительной ткани, окружающей крупные внутрипечёночные протоки (имеются в виду протоки внутри печени, не внепечёночные). На ранней фазе формируется небольшой узел в толще ткани печени также без чёткой границы.

Чаще всего имеют дело с запущенными стадиями или с опухолями, находящимися в явной прогрессии, когда уже нет возможности идентифицировать первичный источник или даже тот проток, из которого она изначально исходила.

Нозологическая форма

Резюмируя, внутрипечёночная холангиокарцинома — это все опухоли, которые развились из жёлчных протоков второго порядка; при этом массообразующая форма опухоли не может быть автоматически классифицирована как подтип из мелких протоков.

Перихилярная холангиокарцинома представляет собой опухоль, развившуюся из долевых протоков. Чаще всего она имеет морфологию, сходную с вариантом или подтипом внутрипечёночной холангиокарциномы из крупных протоков.

Дистальная холангиокарцинома локализуется в области от устья пузырного протока. Данная анатомическая отметка имеет важное значение, на которое необходимо обращать внимание. Диагностика в этой зоне является исключительно сложной, так как клиническая и морфологическая картина часто перекликается и пересекается с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы.

Исключительно сложно бывает провести дифференциальный диагноз, когда довольно крупная опухоль локализуется в головке поджелудочной железы и вовлекает желчный проток. В таких ситуациях не всегда возможно однозначно утверждать, что это первичная опухоль из поджелудочной железы. Специалисты могут только предположить данный диагноз либо выявить некоторый фон в виде дисплазии или иных особенностей, которые позволят классифицировать новообразование как опухоль дистального отдела холедоха.

Последний вариант в данной структуре — опухоль желчного пузыря.

Все эти формы и нозологические варианты объединяет общий предшественник — желчные протоки и билиарный эпителий. По этой причине они обладают сходным иммунофенотипом, что необходимо учитывать при проведении диагностического поиска.

Более подробно об особенностях диагностики внутрипеченочной холангиокарциномы смотрите в видеолекции эксперта.