Язвенная болезнь и H. pylori: клинический случай с разбором диагностики и контроля эрадикации

К вам на прием обратился мужчина, 34 года, с жалобами на тошноту, боли в эпигастрии и разжиженный стул 3-4 раза в день. Данные симптомы беспокоят примерно в течение полугода.

Около месяца назад по совету соседки около 2-х недель принимал омепразол 20 мг/день, и на фоне приема отмечал улучшение состояния. После отмены препарата боли возобновились, и мужчина решил обратиться на прием.

При сборе анамнеза пациент уточнил, что у него нет дисфагии или изжоги, императивных позывов к дефекации, тенезмов, ночных пробуждений, чувства неполного опорожнения кишечника, непреднамеренной потери веса. Он не употребляет алкоголь или наркотики и бросил курить 3 года назад. Травмы, операции отрицает. Принимает добавку с волокнами подорожника и не принимает регулярно нестероидные противовоспалительные препараты.

Объективно: температура 36,8 °C, АД 113/68 мм рт. ст., ЧСС - 72/минуту, ЧД - 18/минуту. Вес - 74,8 кг, рост 1,65 м. Кожа и видимые слизистые чистые. Результаты физикального осмотра без особенностей. Кожа чистая, бледно - розовая. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Перистальтика обычная.

Лабораторные исследования:

• Иммуноглобулин (Ig) A: 278 мг/дл (референсный диапазон 47-310 мг/дл)
• Антитела IgA к тканевой трансглутаминазе: < 1 Ед/мл (референтный диапазон < 15 Ед/мл [антитела не обнаружены])
• Тиреотропный гормон: 1,84 мМЕ/л (референсный диапазон 0,27–4,20 мМЕ/л)
• СРБ: 3.6 г/л (референсный диапазон 0-4.9г/л)
• СОЭ: 12 мм/ч (норма < 15 мм/ч)
• Кальпротектин в кале: 94 мкг/г (референтный диапазон < 120 мкг/г)
• Гемоглобин: 165 г/л (референсный диапазон 130-177 г/л)
• MCV: 82 фл (референсный диапазон 80-100 фл)
• ЩФ: 107 Ед/л (референсный диапазон 45-128 Ед/л)
• АсАТ: 47 Ед/л (референсный диапазон 10-55 Ед/л)
• АлАТ: 94 Ед/л (референсный диапазон 10-55 Ед/л)
• Общий билирубин: < 3.42 мкмоль/л
• Альбумин: 47 г/л (референсный диапазон 35-50 г/л)
• Яйца глист и паразиты в кале: отрицательно, включая антигены Giardia и Cryptosporidium

УЗИ ОБП (см. 1 фото) - без структурной патологии

Данному пациенту также была выполнена КТ ОБП (см. 2 фото). Патологических изменений не выявлено.

Целиакия может проявляться болью в животе и диареей. Однако у пациента отрицательный результат серологии и отсутствуют какие-либо внекишечные симптомы:

• сыпь,
• железодефицитная анемия,
• повышенный уровень аминотрансфераз,
• остеопороз, связанный с дефицитом кальция или витамина D,
• кожные или неврологические проявления, это кажется маловероятным.

Воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит или болезнь Крона) будет иметь другие признаки или симптомы, указывающие на аутоиммунный воспалительный процесс, например такие как положительные воспалительные маркеры в крови и/или стуле.

Согласно Клиническому протоколу для первичного скрининга пациентов с клиническими симптомами, характерными для хронического панкреатита, для исключения других причин боли в животе, рекомендуется трансабдоминальное УЗИ. Однако, поскольку на сегодняшний день можно утверждать, что трансабдоминальное УЗИ не способно выявить хронический панкреатит на ранних стадиях, методом выбора в диагностике ХП является компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ. Анамнез пациента, наряду с нормальной КТ брюшной полости, исключают диагноз хронического панкреатита.

Следовательно, наиболее вероятным диагнозом является язвенная болезнь из-за наиболее вероятной причины, инфекции Helicobacter pylori.

Алгоритм действия врача при подозрении на язвенную болезнь.

Пациенту выполнена ЭГДС. Диагноз подтвержден.

Каким образом рекомендовано проводить контроль эрадикационной терапии? (пройдите опрос под постом)

Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. В течение этого времени пациенты не должны принимать антибактериальные препараты системного действия и препараты висмута (A02BX Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ). Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования.

Пациентам с язвой желудка нужно выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной (не менее 6 фрагментов) щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это, в первую очередь, касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной.

Пациентам с язвой ДПК целесообразно выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, когда сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.