Мужчина, 73 года, обратился к кардиологу с жалобами на выраженную одышку в покое и при незначительной нагрузке, ощущение “сбоев” в работе сердца, “скачки” артериального давления (АД), периодически возникающее головокружение, повышенную утомляемость. В последнюю пару недель беспокоит ухудшение состояния – слабость, приступы сердцебиения и одышки возникают чаще и даже в состоянии покоя.
Из анамнеза больного
Диагноз артериальной гипертензии (АГ) выставлен 10 лет назад, АД в среднем 130/80 мм рт.ст., максимально – до 160/100 мм рт.ст. Инфаркта миокарда, инсульта и других сосудистых катастроф не было. В последний год отмечает приступы сердцебиения и сильной одышки.
Холтеровское мониторирование не выявило аритмии. В регулярном режиме принимает статины, антигипертензивные и сердечные препараты (розувастатин, лозартан, эналаприл, атенолол).
Семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощен – отец умер от инфаркта миокарда в 54 года, у старшего брата также был диагноз АГ, умер в 61 год после перенесенного инсульта.
Пациент придерживается здорового образа жизни, не употребляет алкоголь, не курит, следит за питанием, занимается физкультурой.
Обследование больного
-
Осмотр. Рост 175 см, масса тела 77 кг, ИМТ 25,14 (соответствует норме). Кожные покровы нормальной окраски, отеков нет. При выслушивании легких дыхание везикулярное, при глубоком вдохе – крепитация в нижнезадних отделах слева. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Ритм неправильный (мерцательная аритмия), звучность тонов различна в разных циклах, шумы четко не прослушиваются. Частота сердечных сокращений – 130 ударов в минуту. Артериальное давление 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет.
-
Биохимический анализ крови. Гемоглобин – 123 г/л, эритроциты – 4,1×10 12 /л, лейкоциты – 6,4×10 9 /л, СОЭ – 7 мм/ч, ЛПНП – 4,4 ммоль/л, ЛПВП – 1,2 ммоль/л, МНО – 1,2; иных отклонений от нормы нет. ТТГ – 1,7 мМе/л. NT-proBNP – 213 пг/мл. Общий холестерин 8,7 ммоль/л, ЛПНП 5,7 ммоль/л, ЛПВП 2,4 ммоль/л.
-
Общий анализ мочи. В моче белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 2–3 в п. зр. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 82 мл/мин.
-
ЭКГ. Фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Очаговой патологии нет. Суточное мониторирование АД показало среднедневное давление 144/89 мм рт. ст., средненочное –136/81 мм рт. ст.
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца (ИБС): фибрилляция предсердий, персисти-рующая форма, тахисистолический вариант. 2 балла по CHA2DS2-VASc. Гипертоническая болезнь II стадии (АГ 2-й степени очень высокого риска). ХСН I ст. ФК 3 по NYHA. Синдром Морганьи–Адамса–Стокса (?).
Лечение
Фармакотерапия
-
Урежение сердечного ритма (бисопролол 5 мг)
-
Профилактика тромботических (апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки)
-
Стабилизация АД (индапамида 1,25 мг и периндоприла аргинина 5 мг по 1 таблетке утром)
-
Коррекция объема циркулирующей крови со снижением влияния альдостерона (спиронолактон 25 мг)
-
Снижение темпов атерогенеза (розувастатин 5 мг)
Выводы
С переходом АГ во II нередко возникают кризы с резким ухудшением состояния. Стабильно повышенное АД начинает сказываться на самочувствии. Изменяются и результаты исследований: при ЭКГ и ЭхоКГ обнаруживают признаки гипертрофии миокарда, в моче выявляют ту или иную степень альбуминурии, не исключено снижение СКФ. На этом этапе уже требуется постоянная лекарственная терапия.