Целиакия у детей: самое важное из новых клинических рекомендаций

В новых клинических рекомендациях целиакия рассматривается как иммуноопосредованное системное заболевание, которое развивается в ответ на глютен у генетически предрасположенных пациентов.

Главный вывод: целиакию нужно искать шире, чем только у ребенка с хронической диареей и снижением массы тела.

Классическая картина – не единственная

Да, у ребенка могут быть диарея, метеоризм, боли в животе, потеря массы тела, признаки мальабсорбции. Но целиакия часто проявляется внекишечно.

Врач должен помнить о целиакии:

• при задержке роста и физического развития;
• железодефицитной анемии без очевидной причины;
• рецидивирующих болях в животе;
• хронических запорах;
• рецидивирующем афтозном стоматите;
• повышении трансаминаз неясного генеза;
• остеопении/остеопорозе;
• задержке полового развития;
• хронической усталости, слабости, раздражительности.

Целиакия может «маскироваться» под самые разные состояния – от гастроэнтерологических до эндокринных и гематологических.

Есть группы риска, которых надо обследовать активнее

Скрининг особенно важен у детей с сахарным диабетом 1 типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунными заболеваниями печени, селективным дефицитом IgA, синдромами Дауна, Тернера, Вильямса, а также у родственников первой линии пациентов с целиакией.

Даже при отсутствии ярких симптомов такие пациенты не должны выпадать из поля зрения врача.

Нельзя начинать безглютеновую диету до подтверждения диагноза

Это один из ключевых моментов. Если ребенок уже исключил глютен, серология и морфология могут стать ложно «спокойными», а диагностика осложнится. В ряде случаев потом придется проводить глютеновую нагрузку под наблюдением специалиста.

Сначала – диагностика, потом – диета.

Первичный лабораторный шаг — anti-tTG IgA + общий IgA

Для серологического скрининга важны антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и определение общего IgA. Это нужно, чтобы не пропустить селективный дефицит IgA и не получить ложноотрицательный результат.

Если IgA снижен, используют IgG-маркеры: anti-tTG IgG и/или антитела к деамидированным пептидам глиадина IgG. Антитела к нативному глиадину для диагностики целиакии больше не являются надежным инструментом: их чувствительность и специфичность недостаточны.

Биопсия ДПК остается важным диагностическим этапом

ЭГДС с забором биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки сохраняет ключевое значение. Важно брать несколько биоптатов, в том числе из дистальных отделов ДПК и луковицы, потому что поражение может быть очаговым.

При этом у части детей диагноз может быть установлен без биопсии – при очень высоком уровне anti-tTG IgA, положительных EMA и соответствующей клинической картине. Но это не повод упрощать диагностику «на глаз»: алгоритм должен соблюдаться строго.

Лечение – пожизненная строгая безглютеновая диета

Основной метод лечения целиакии – полное исключение глютена. Под запретом продукты из пшеницы, ржи, ячменя и обычного овса.

Важная деталь: «безглютеновый» продукт должен содержать не более 20 ppm глютена. Пациенту и семье нужно объяснять не только список запрещенных продуктов, но и риск скрытого глютена, перекрестного загрязнения и ошибок в маркировке.

Наблюдение – пожизненное

Целиакия не заканчивается после нормализации стула или набора веса. Пациенту нужно длительное наблюдение с оценкой клинической динамики, нутритивного статуса и серологических маркеров.

В первый год после постановки диагноза контроль обычно более частый, далее — ежегодный при стабильном состоянии. Повторная ЭГДС не нужна всем подряд, но показана при сохранении симптомов, высоких антителах или сомнениях в соблюдении диеты.

Вакцинация не противопоказана

Целиакия не является противопоказанием к вакцинации.

Прививки проводят по национальному календарю в ремиссии.

Отдельного внимания требует оценка иммунного ответа к гепатиту B и профилактика пневмококковой инфекции у пациентов с риском функционального гипоспленизма.