О немедикаментозных методах лечения, влияния питания, витаминов и макронутриентов на здоровье рассуждали Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, член Президиума РНМОТ и Мария Викторовна Клепикова, к.м.н., доцент, терапевт, кардиолог, диетолог.
Эксперты подробно разобрали влияние дефицита железа, магния, калия, цинка и кальция, а также способы их восполнения.
Роль немедикаментозных методов и типы питания в терапевтической практике
В настоящее время данными вопросами занимаются специалисты различных профилей. Наряду с диетологами активно развивается направление нутрициологии, хотя эта профессия пока отсутствует в номенклатуре медицинских специальностей.
Питание относится к важнейшим немедикаментозным методам лечения. В кардиологических и терапевтических рекомендациях при широком спектре заболеваний рассматриваются различные подходы, в частности традиционный средиземноморский тип питания, а также западная диета, позиционируемая как «антидиета» из-за своего негативного влияния. Клиницисту необходимо четко дифференцировать положительные и отрицательные эффекты данных рационов.
Пациенты зачастую нуждаются не только в медикаментозных назначениях, но и в рекомендациях по их сочетанию с пищей. В условиях нарастающей полипрагмазии у коморбидных пациентов старших возрастных групп этот аспект становится ключевым. Важно учитывать время приема препаратов и их взаимодействие с нутриентами (например, выраженное влияние зеленых овощей на метаболизм ряда антикоагулянтов).
Клиническое значение латентного дефицита железа
Дефицит железа выходит далеко за рамки изолированного анемического синдрома.
Латентный дефицит железа, протекающий без снижения уровня гемоглобина и признаков анемии, официально признан самостоятельным фактором, отягощающим течение хронической сердечной недостаточности. Кроме того, результаты крупных исследований указывают на необходимость своевременного выявления латентного дефицита железа у пациентов с ишемической болезнью сердца.
На данном этапе биодоступность железа, поступающего непосредственно из продуктов питания, значительно выше. Рациональный подбор диеты имеет решающее значение как в рамках первичной профилактики ИБС, так и для вторичной превенции анемических состояний.
Особенности диагностики внутриклеточных дефицитов (магний, цинк)
Несбалансированное питание является ключевой причиной формирования скрытых преморбидных дефицитов магния, цинка и селена. Современная концепция нутритивной поддержки смещается от назначения биологически активных добавок (БАД) в сторону общемирового тренда на обогащение привычных продуктов питания для повышения их доступности и минимизации избыточного лекарственного бремени.
Особую группу риска по развитию дефицита магния составляют молодые пациенты, нацеленные на сохранение высокой активности.
Важно! Хронический рабочий и психоэмоциональный стресс, депривация сна и работа вахтовым методом приводят к выраженному истощению запасов магния.
В молодом возрасте данный дефицит клинически манифестирует:
- нарушением концентрации внимания;
- цефалгическим синдромом (головными болями);
- высокой вариабельностью артериального давления.
Диагностический парадокс заключается в том, что магний и цинк являются преимущественно внутриклеточными элементами. Определение их концентрации в плазме крови не отражает реальные тканевые запасы, поэтому рутинный лабораторный метод не признан первичным. Диагностика затруднена ввиду неспецифичности клинических симптомов и отсутствия жестких референсных маркеров (в отличие от контроля уровня калия).
Биологические эффекты селена и терапевтическое окно
Селен является эссенциальным микроэлементом, обеспечивающим функционирование целого комплекса антиоксидантных систем. Без его участия механика антиоксидантной защиты значительной части соединений не реализуется.
Селен характеризуется узким терапевтическим окном: как его дефицит, так и избыточное поступление в организм вызывают выраженные токсические эффекты.
Важно! При оценке статуса селена необходимо учитывать географический регион проживания пациента и особенности местной почвы, поскольку овощи, выращенные в селеноизбыточных зонах, содержат повышенные концентрации данного элемента.
Факторы риска и группы пациентов, требующие мониторинга
К формированию стойких дефицитарных состояний приводят патологии желудочно-кишечного тракта и ряд сопутствующих факторов:
- Хирургические и фармакологические методы снижения веса: на фоне борьбы с общемировой проблемой избыточной массы тела данные вмешательства значимо нарушают биодоступность нутриентов и требуют обязательного мониторинга;
- Фоновые соматические заболевания: сахарный диабет и хроническая болезнь почек;
- Жесткие ограничительные диеты и монодиеты: самостоятельный или рекомендованный переход на жесткие ограничения определенных групп продуктов не способствует оздоровлению. Длительные монодиеты нарушают ферментативные цепочки и приводят к системным сбоям в работе органов. Основой рациона должно выступать полноценное, сбалансированное питание, обеспечивающее комфорт для пациента, в то время как диета рассматривается лишь как кратковременное ограничение;
- Молодые женщины: данная категория пациентов наиболее подвержена риску развития дефицита железа еще до манифестации истинной анемии. Физиологические особенности, реализация репродуктивной функции и характер питания напрямую определяют соматический статус женщины и требуют пристального междисциплинарного внимания на профильных конференциях.
Клинические группы риска по формированию микронутриентных дефицитов
Формирование дефицитов магния, цинка и селена ассоциировано с определенными категориями пациентов, требующими регулярного клинического мониторинга
- Пожилые пациенты. У данной когорты больных часто наблюдается гипорексия (снижение аппетита). Ситуация усугубляется полипрагмазией: широкий спектр назначаемых лекарственных средств обладает побочным эффектом в виде подавления аппетита. Дополнительными факторами риска выступают нарушения глотания (дисфагия), обусловленные сопутствующими соматическими патологиями или приемом медикаментов, что значимо снижает биодоступность эссенциальных микроэлементов даже при их достаточном поступлении с пищей.
- Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В кардиологической практике магний признан ключевым микроэлементом. Эффективность нутритивной поддержки подтверждается результатами многочисленных метаанализов исследований диеты DASH. Данный протокол питания по своей структуре близок к средиземноморскому типу, однако характеризуется повышенным включением продуктов с высоким содержанием магния.
- Приверженцы вегетарианских и веганских рационов. Влияние данных типов питания на продолжительность жизни и долголетие носит двойственный характер. Использование исключительно растительной пищи как источника негемового железа требует обязательного сочетанного введения продуктов, повышающих его биодоступность и улучшающих процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте.
- Пациенты с хроническими соматическими заболеваниями. Длительная персистирующая медикаментозная терапия оказывает выраженное влияние на метаболизм нутриентов. Так, прием пероральных сахароснижающих препаратов и петлевых диуретиков напрямую нарушает процессы поступления и увеличивает экскрецию магния, а также снижает уровни витаминов и других микроэлементов.
Лекарственно-индуцированные нарушения всасывания микроэлементов
В клинической практике широкое распространение имеет проблема ятрогенных дефицитов, вызванных длительным приемом обязательных групп препаратов:
- Диуретики: Активно применяются в рамках антигипертензивной терапии, способствуя повышенному выведению электролитов.
- Метформин: Обладает доказанным долгосрочным влиянием на метаболизм и всасывание ряда нутриентов (в частности, витамина B12).
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Назначаются в качестве гастропротекции при применении антикоагулянтов или двойной антиагрегантной терапии. Длительный, непрерывный прием ИПП в течение нескольких месяцев приводит к стойкому снижению кислотности желудочного сока, что грубо нарушает процессы всасывания двухвалентных металлов (включая железо, магний и цинк) и способствует формированию их дефицита.
Принципы алиментарной коррекции и мониторинга
Приоритетной стратегией ведения пациентов с латентными дефицитами является нутритивная коррекция с помощью сбалансированного рациона питания, без необоснованного назначения новых лекарственных форм или биологически активных добавок. При разработке диетологических рекомендаций необходимо оценивать коморбидный фон пациента и функциональное состояние органов выделения.
Важно! Применение препаратов или специализированных добавок магния у пациентов с хронической болезнью почек требует строгой осторожности. Нарушение фильтрационной и экскреторной функции почек на фоне бесконтрольного приема макроэлемента может индуцировать развитие гипермагниемии — редкой, но клинически опасной патологии.
Для предотвращения усугубления дефицитарных состояний и исключения рисков передозировки в амбулаторной практике показано внедрение регулярных скринингов. Оптимальным и доступным методом первичной оценки нутритивного статуса является использование специализированных валидизированных опросников и цифровых чек-листов (в том числе посредством мобильных приложений), что позволяет своевременно собирать диетологический анамнез и повышает приверженность пациентов к соблюдению врачебных рекомендаций.
Более подробно о дефицитах и их компенсации смотрите в видеолекции экспертов.