О современных методах и технологиях реабилитации, которые позволяют вернуть большинство пациентов после инсульта не просто к возможности бытового самообслуживания, а именно вернуться на работу, в социум, рассуждали Вероника Николаевна Шишкова, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и Виталий Владимирович Ковальчук, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, председатель Общества реабилитационной медицины Санкт-Петербурга.
Особое внимание эксперты уделили роли медикаментозной терапии.
Принципы обеспечения эффективности реабилитации после инсульта
Проблема инсульта, как и реабилитации пациентов, перенесших инсульт, — это не только медицинская, но и медико-социальная проблема. И для обеспечения эффективности реабилитации необходимо следовать ряду принципов и соблюдать определенные правила.
- Мультидисциплинарный принцип ведения пациентов. Основополагающий принцип ведения пациентов, перенесших инсульт, для реализации которого необходимо на всех этапах реабилитации наличие мультидисциплинарных бригад. Специалисты которых должны функционировать с очень чёткой координированностью и согласованностью действий.
- Своевременное, раннее начало реабилитации. Многим хорошо известен термин «реабит», то есть реабилитация в условиях реанимационного отделения.
- Стандартизированная оценка динамики состояния. Благодаря ей можно понимать, насколько эффективна реабилитация и добились ли мы определённых целей. Эта стандартизированная оценка основывается на использовании валидированных шкал, в рамках которых оценивают все сферы жизнедеятельности пациента.
- Постановка целей. Можно оценить состояние по шкалам, но надо прежде всего оценить, достигли ли реабилитационной цели или нет. И цели должны отвечать ряду критериев: они должны быть реалистичны, специфичны и согласованы с пациентом — что хочет именно пациент или его родственники.
Важно! Цели должны быть измеряемы, то есть специалисты должны точно понимать, достигли они с пациентом эту цель или нет.
И очень важный момент — временная определённость целей. Согласно этому критерию обычно подразделяют цели на краткосрочные, которых добиваются в течение дней, максимум недель, и долгосрочные, для достижения которых необходимы недели и даже месяцы.
Выбор валидизированных шкал для оценки
Врачам нужно оценить результат и оценить исходную позицию, на какой точке находится пациент. Это очень важный вопрос, потому что сегодня существует более шестидесяти шкал, используемых в постинсультной реабилитации.
В клинической практике это абсолютно невозможно реализовать, поэтому надо выбрать наиболее специфичные, чувствительные, валидизированные. Таких шкал несколько.
Для оценки эффективности реабилитации пациентов после перенесённого инсульта важно оценивать не только степень выраженности неврологического дефицита и двигательную активность, но также физическую независимость пациента, самостоятельность в повседневной жизни, бытовые возможности и социально-бытовую адаптацию.
Скандинавская шкала инсульта
Если говорить об оценке степени нарушения и восстановления неврологических функций, чаще всего используют скандинавскую шкалу инсульта. Она используется для оценки выраженности неврологического дефицита и тяжести инсульта.
Шкала позволяет оценить неврологический дефицит по девяти критериям, таким как:
- уровень сознания;
- движение глаз;
- движение лицевой мускулатуры;
- движение верхних и нижних конечностей;
- походка;
- речь.
По данной шкале рассчитывается суммарный балл. Скандинавская шкала инсульта валидна и проста в использовании. Она широко применяется зарубежными и российскими исследователями, а также практическими врачами и позволяет оценить состояние пациента в процессе лечения.
Снижение выраженности неврологического дефицита на 10 баллов и более свидетельствует о значительном улучшении состояния больного.
Снижение выраженности неврологического дефицита менее чем на 10 баллов говорит об умеренном улучшении состояния. Изменение на 1—2 балла свидетельствует о незначительном изменении состояния пациента.
Индекс Ривермид
Индекс Ривермид — это эффективный и простой способ оценки мобильности пациента или его способности к самостоятельному передвижению после перенесенного инсульта. Он представлен пятнадцатью вопросами.
При выполнении каждого из действий пациент получает один балл. Если действие не выполняется, получает 0 баллов. Максимальный балл по данному индексу — 15, и он соответствует отсутствию нарушений мобильности.
Определение индекса Ривермид имеет большое значение для определения реабилитационной траектории в процессе реабилитационной маршрутизации:
- Диапазон от нуля до трёх баллов соответствует крайне тяжелым нарушениям мобильности.
- 4—7 баллов — тяжелые нарушения мобильности. Если индекс Ривермид у пациента менее 7 баллов, то такие пациенты не подлежат переходу на третий этап медицинской реабилитации.
- Диапазон от 8 до 10 баллов соответствует умеренным нарушениям мобильности. Если у пациента индекс Ривермида более 8 баллов, то такие пациенты могут проходить реабилитацию в амбулаторных условиях.
- От 11 до 14 баллов — легким нарушениям мобильности.
Шкала самооценки бытовых возможностей Мертон и Саттона
Для оценки уровня социально-бытовой адаптации используются шкала Бартл и шкала Мертон и Саттона.
Шкала оценивает 63 навыка, относящиеся к следующим категориям:
- функциональная мобильность,
- перемещение,
- индивидуальный уход,
- производительность домашнего труда,
- досуг,
- разное.
При оценке результатов:
- 0 баллов — отсутствие бытовой адаптации;
- от одного до двадцати девяти баллов — минимальная бытовая адаптация;
- 30—45 баллов соответствуют удовлетворительной бытовой адаптации;
- 46—58 баллов — достаточной бытовой адаптации;
- 59 баллов — это полная бытовая адаптация.
Индекс Бартел
Индекс Бартел — это простой и эффективный инструмент для оценки самостоятельности пациента в повседневной жизни, а также необходимости постороннего ухода. Он включает 10 вопросов, за каждый из которых присваивается балл. Суммарный балл — 100. Диапазон индекса Бартел распределяется так:
- от нуля до двадцати соответствует полной зависимости пациента от окружающих;
- от 21 до 60 — выраженной зависимости от окружающих;
- от 61 до 90 соответствует умеренной зависимости;
- 91—99 — лёгкой зависимости от окружающих.
Опрос можно проводить как самого больного, так и его родственников или ухаживающих за пациентом. Индекс отражает реальные действия больного, а не предполагаемые.
Важно! Если для реализации той или иной задачи необходим присмотр за пациентом, то нельзя говорить, что пациент для решения данной задачи независим.
Обычно оценивается период ближайших суток или двух суток до момента обследования пациента. Средние категории подразумевают, что пациент может самостоятельно выполнить более 50% усилий для решения данной задачи. Категория «независим» допускает использование вспомогательных средств.
Одной из ведущих шкал также является модифицированная шкала Рэнкена. Это универсальная шкала для оценки уровня инвалидизации, независимости пациента, исходов и так далее.
Более подробно о методиках реабилитации пациентов, перенесших инсульт, смотрите в видеолекции экспертов.