Инсулиновый амилоидоз при СД1: редкая причина подкожных узелков и нестабильной гликемии

Инсулиновый амилоидоз (ИА) – редкая форма локализованного амилоидоза, возникающая у некоторых пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1). Заболевание проявляется в виде безболезненных, невоспалительных подкожных образований, которые можно принять за липогипертрофию. В дополнение к эстетическому дискомфорту или местной инфекции (абсцессы) ИА может привести к хронической и непредсказуемой гипогликемии.

На рисунке – места для подкожный инъекций инсулина.

Пациент, 55 лет, больной сахарным диабетом 1-го типа (СД1). Обратился за консультацией к онкологу с жалобами на появление двух подкожных образований на левой руке, которые постепенно увеличивались в течение нескольких лет.

Из анамнеза больного. СД1 диагностировали в 26 лет. Для контроля заболевания использует инъекции инсулина (64 МЕ в день). Гликемический контроль плохой, однако со стороны почек, сердца и сосудов, зрения осложнений нет.

Постоянно принимает розувастатин для лечения гиперхолестеринемии и ацетилсалициловую кислоту (160 мг в день) в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Заядлый курильщик, злоупотребляет алкоголем. В анамнезе не было недавних поездок, контактов с инфекционными больными или животными.

Обследование пациента

• Осмотр. При первичном клиническом осмотре обнаружены два подвижных, твердых, но безболезненных подкожных узелка невоспалительного характера размером 2 и 5 см на внешней и внутренней сторонах левого предплечья (рис. 1А).

На локтевом сгибе и в левой подмышечной впадине прощупывались два увеличенных лимфатических узла, оба подвижные и безболезненные. Как выяснилось при опросе, пациент вводил инсулин в эти два места. Общее состояние мужчины было нормальным, лихорадки или других симптомов не было.

• Биохимический анализ крови. Не выявлено аномальных показателей крови, нарушений гемостаза или трансаминаз, воспалительного синдрома, почечной недостаточности, повышения уровня тропонина, инфекций. Обнаружен изолированный холестаз с гамма-ГТ при 145 МЕ/л (3-ммоль/л).

Протеинурии не было, электрофорез с белками плазмы показал нормальный уровень гамма-глобулинов поликлональной формы 8,9 г//л, свободные легкие цепи в сыворотке и моче и ангиотензинпревращающий фермент были в норме. Иммунофенотипирование циркулирующих лимфоцитов выявило только увеличение соотношения CD4/CD8, что не свидетельствовало о лимфоидной гемопатии.

• УЗИ мягких тканей. Наличие двух подкожных поражений левого предплечья, основное из которых имело размер 4 см в продольном направлении и было связано с четырьмя увеличенными лимфатическими узлами, расположенными вокруг локтя и подмышки (рис. 1В).
• МРТ верхней левой конечности. Наличие двух подкожных поражений, характеризующихся гипосигналом Т2 и усилением под действием гадолиния (рис. 1С).
• 18-ФДГ-ПЭТ-КТ-сканирование. Изолированный гиперметаболизм (рис. 1D), локализующийся в двух подкожных образованиях и увеличенных местных лимфатических узлах.
• Биопсия узлов. Хирургическая биопсия одного очага поражения выявила гранулематозное ремоделирование в контакте с отложениями амилоида (рис. 2А,В), проявляющееся красно-зеленым двулучепреломлением в поляризованном свете после окрашивания Конго красным (рис. 2С).
• Бактериологический и микобактериологический анализы хирургического материала. Результат отрицательный.
• Протеомный анализ с использованием масс-спектрометрии. Инсулиновое происхождение отложений амилоида – инсулиновый амилоидоз (рис. 2D).

На рисунке – результаты обследования пациента. А – наличие двух подкожных узелков на левой руке (указано стрелками). В – УЗИ мягких тканей левой руки с выявлением и измерением одного подкожного образования. С – МРТ фронтальных срезов левой верхней конечности (Т1 с инъекцией гадолиния слева и Т2 справа). D – 18-ФДГ-ПЭТ-КТ-сканирование, показывающее поглощение 18-ФДГ узелком на левой руке (указано стрелкой).

На рисунке – гистологический анализ биопсии одного подкожного узелка. А – срез ГЭК при малом увеличении (х10), свидетельствующий о гранулемах с гигантскими клетками (указано стрелками), фагоцитирующими аморфное вещество. Б – срез ГЭК при большем увеличении (х40). В – срез при малом увеличении (х4), окрашенный Красным Конго, свидетельствующий об отложении амилоида. D – подробные результаты масс-спектрометрии, свидетельствующие о выделении белка инсулина (выделено желтым цветом), а также Р-компонента амилоида сыворотки (выделено красным цветом).

Лечение ИА не стандартизировано. Поскольку инъекции инсулина – метод лечения первой линии, возможно введение препарата в другие места, предпочтительно в незатронутые участки, в более низких дозах и под тщательным контролем уровня сахара в крови, чтобы избежать гипогликемии. Этой стратегии может быть достаточно для улучшения гликемии у большинства пациентов.

Хирургическое удаление может быть еще одним вариантом лечения, и в некоторых случаях оно может улучшить контроль гликемии. Например, тяжелая резистентность к инсулину может быть потенциальным показанием для хирургического удаления узелков.

Выводы. ИА – заболевание редкое и недостаточно диагностируемое из-за часто бессимптомного течения. Однако в некоторых ситуациях, как в описанном клиническом случае, при стойкой хронической гипергликемии он может иметь клиническое значение.

ИА в основном проявляется в виде твердых подкожных узелков или образований в одном или нескольких местах введения инсулина. В большинстве зарегистрированных случаев описывается местное воздействие, варьирующее от простого эстетического дискомфорта до инфекционных осложнений и абсцессов. Однако описанная в нашем случае связь с увеличением лимфатических узлов в местах оттока лимфы встречается редко. Тем не менее, ИА может привести к более выраженным системным симптомам, поскольку он часто связан с метаболическими осложнениями, такими как гипогликемия или, что более часто, хроническая гипергликемия.