Клинические многообразие гиперпигментаций. Клинические примеры: мелазма, хроностарение, эндокринопатии. Тиамидол как флагманский компонент аддитивной терапии

О наиболее распространенной группе меламиновых неопухолевых гипергиментаций – мелазме рассуждали Лариса Сергеевна Круглова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, ректор ФГБУ ДПО «ЦГМА» и Андрей Николаевич Львов, профессор, д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «ЦГМА», главный научный сотрудник МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова.

Эксперты разобрали виды гиперпигментации на клинических примерах и алгоритмы медикаментозной терапии.

Мелазма

Если говорить о наиболее распространённых меланиновых неопухолевых гиперпигментациях, которые чаще всего становятся причиной обращения к врачу-косметологу, то в первую очередь следует назвать мелазму. Особенно актуальна эта проблема в весенне-летний период. Несмотря на то что развитие мелазмы может быть связано с гормональными изменениями, эндогенными заболеваниями или приёмом некоторых лекарственных препаратов, ведущую роль в её возникновении и рецидивах играет воздействие солнечного света.

Важно! Именно поэтому основой ведения таких пациентов является профилактика фотоповреждения.

Синтез меланина представляет собой лишь одно из звеньев сложной системы защиты кожи. Меланин обеспечивает фотохимическое поглощение энергии ультрафиолетового излучения и защищает клетки герминативного слоя эпидермиса от повреждающего воздействия радиации.

Однако этот процесс значительно сложнее простого образования пигмента. Он включает:

• различные типы меланина,
• генетически обусловленные фототипы кожи,
• гормональную регуляцию,
• процессы перекисного окисления липидов,
• тесно связан с состоянием кожного барьера.

Таким образом, система меланогенеза представляет собой сложный, но хорошо организованный комплекс защитных механизмов.

Меланогенез

Современные представления о меланогенезе существенно расширились. Если раньше считалось, что процесс ограничивается взаимодействием меланоцитов, меланосом и кератиноцитов под действием ультрафиолета, то сегодня известно, что в его регуляции участвуют различные структуры эпидермиса и дермы, а также иммунокомпетентные клетки.

Важно! Поэтому рассматривать гиперпигментацию, особенно поствоспалительную, исключительно как результат накопления меланина уже нельзя.

Большое значение имеет фототип кожи. Классификация Фицпатрика, предложенная в 1961 году, первоначально основывалась на клинических признаках — цвете кожи, глаз и волос, а также реакции на солнечное излучение. Позднее было показано, что различия между фототипами обусловлены генетически детерминированной активностью меланоцитов.

Пациенты с I–II фототипами относятся к мелано-дефицитным. Они плохо загорают, однако риск развития поствоспалительной гиперпигментации после лазерных процедур у них минимален.

III–IV фототипы являются мелано-компетентными: меланоциты обладают высокой активностью и практически любое воздействие — ультрафиолетовое, лазерное или радиочастотное — может привести к развитию поствоспалительной гиперпигментации.

Мелано-протективные фототипы характерны для этнических групп, исторически проживающих в регионах с высокой солнечной активностью. У них система меланогенеза наиболее эффективно защищает кожу от ультрафиолетового излучения.

Приобретенные меланиновые неопухолевые гиперпигментации

Классификация приобретённых меланиновых неопухолевых гиперпигментаций достаточно сложна:

Опухолевые процессы, такие как невусы и меланома, рассматриваются отдельно.

При анализе гиперпигментации большое значение имеют глубина залегания меланина — эпидермальная, дермальная или смешанная, эпидермально-дермальная, — поскольку именно она определяет клинический цвет очагов.

Также важно учитывать механизм гиперпигментации: она может быть обусловлена либо повышенной активностью меланоцитов, либо усилением самого процесса синтеза меланина. Существенное значение имеет и распространённость процесса — локальная, как при мелазме, или генерализованная, поскольку это определяет дальнейшую лечебную тактику.

Компоненты патологического процесса

Если говорить о наиболее распространённых формах гиперпигментации — мелазме и поствоспалительной гиперпигментации, — врачу необходимо учитывать три ключевых компонента патологического процесса.

Во-первых, это не только накопление пигмента, но и воспаление. Во-вторых, значительную роль играет сосудистый компонент. В-третьих, при длительном существовании процесса развивается хроническое воспаление с формированием признаков эластоза.

Современные исследования показали ещё одну важную особенность. Меланоциты не ограничиваются расположением на уровне базальной мембраны. Часть из них распространяется в дермальные слои, формируя источник смешанных эпидермально-дермальных гиперпигментаций. Поэтому лишь в течение относительно короткого периода после воздействия ультрафиолета гиперпигментацию можно считать преимущественно эпидермальной.

В дальнейшем мелазму и поствоспалительную гиперпигментацию целесообразно рассматривать как смешанный эпидермально-дермальный процесс, что напрямую определяет выбор лечебной тактики. Воздействие должно быть направлено не только на пигмент, но и на воспалительный и сосудистый компоненты.

При выборе метода лечения большое значение имеет глубина расположения пигмента, поскольку именно от неё зависит, смогут ли наружные препараты проникнуть к очагу поражения или потребуется использование аппаратных методов.

Не менее важно установить правильный диагноз. Для этого применяются:

• клинический осмотр,
• дерматоскопия,
• исследования в лучах Вуда,
• мексаметрия,
• современные методы трёхмерной визуализации,
• при необходимости — гистологическое исследование.

Факторы риска

Уже на этапе сбора анамнеза необходимо учитывать как внешние, так и внутренние факторы риска.

Оценивается наследственная предрасположенность, длительность и интенсивность пребывания на солнце, наличие травм и воспалительных заболеваний кожи, использование эфирных масел, парфюмерных средств, фотосенсибилизирующих и фототоксических препаратов, включая лекарственные средства.

Обязательно выясняется гормональный анамнез:

• беременность,
• приём оральных контрацептивов,
• эндокринные заболевания,
• наличие признаков фотостарения.

Терапия мелазмы

Лечение мелазмы представляет собой достаточно сложную задачу как для дерматолога, так и для косметолога.

Особые сложности возникают у пациентов с III–IV фототипами кожи из-за высокого риска развития поствоспалительной гиперпигментации после лечения. При выборе терапевтической тактики необходимо учитывать три основных фактора: длительность существования процесса, глубину залегания пигмента и вероятность рецидива.

Терапия мелазмы строится по достаточно чётким принципам.

В зависимости от глубины расположения пигмента подбираются наружные или системные препараты, хотя системная терапия применяется значительно реже. 

Используются различные наружные средства, отличающиеся степенью агрессивности воздействия:

• гидрохиноновые и феноловые пилинги обеспечивают выраженное осветление кожи, однако могут приводить к необратимым изменениям.
• химические пилинги также существенно различаются по глубине воздействия в зависимости от используемых кислот и их концентрации.
• при глубоком расположении пигмента особенно эффективны лазерные технологии.

Если рассматривать направления наружной терапии, их можно разделить на четыре основные группы.

Первая включает препараты, уменьшающие синтез меланина, например тиамидол. Это наиболее рациональная стратегия профилактики.

Вторая и третья группа — отбеливающие и отшелушивающие средства, позволяющие удалить уже сформировавшийся пигмент. Однако их применение требует контролируемого подхода.

Четвертое направление представлено инъекционными методами, которые могут сочетать несколько механизмов действия.

Среди аппаратных методов золотым стандартом считается александритовый лазер с длиной волны 755 нм, соответствующей пику поглощения меланина. Однако в настоящее время всё большее значение приобретают неодимовые лазеры с длиной волны 1064 нм, которые слабее взаимодействуют с меланином, но эффективно воздействуют на воспалительный и сосудистый компоненты.

При свежей мелазме и поствоспалительной гиперпигментации высокой эффективностью обладают импульсные лазеры на красителях, мишенью которых является оксигемоглобин.

Практика показывает, что лечение гиперпигментации практически всегда требует поэтапного подхода.

Важно! Полностью устранить мелазму или поствоспалительную гиперпигментацию за одну процедуру невозможно, поэтому большое значение имеет последовательный алгоритм лечения и профилактика рецидивов.

Более подробно о лечении гиперпигментации смотрите в видеолекции экспертов.