Ксероз и атопический дерматит. Патогенетическое обоснование клинических взаимосвязей. Рациональная наружная терапия

Об атопическом дерматите, его факторах риска, особенностях патогенеза, клинических периодах и тактиках терапии рассказала Лариса Сергеевна Круглова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии, ректор ФГБУ ДПО «ЦГМА».

Актуальность

Атопический дерматит остаётся самым распространённым хроническим заболеванием кожи у детей.

Однако современные эпидемиологические данные показывают, что заболевание широко распространено и среди взрослых: им страдают от 3 до 10% взрослого населения.

При этом примерно у 40% пациентов наблюдается тяжёлое течение заболевания. В таких случаях особенно актуальным становится вопрос раннего назначения современной таргетной терапии, включая генно-инженерные биологические препараты и ингибиторы янус-киназ.

Не менее важным является длительное сопровождение пациента и поддержание контролируемого течения заболевания. В этом отношении особое значение приобретает коррекция ксероза.

Сегодня ксероз рассматривается не только как нарушение морфофункционального состояния кожного барьера, но и как проявление микровоспаления.

Важно! Воздействие на эти процессы является одним из ключевых направлений профилактики обострений атопического дерматита.

Т2-воспаление

За последние годы представления о патогенезе атопического дерматита существенно изменились. Новые данные о механизмах развития псориаза, экземы и атопического дерматита привели к пересмотру подходов к лечению, включая профилактику вторичного инфицирования и применение проактивной терапии.

В настоящее время атопический дерматит рассматривается как заболевание, связанное с Т2-воспалением.

При этом особенности иммунного ответа различаются в зависимости от возраста пациента. У детей раннего возраста преобладает выраженный Т2-иммунный ответ, сопровождающийся повышением уровня общего IgE, эозинофилией и умеренной активацией Th1- и Th17-клеток. Именно поэтому в этот период наиболее характерны развитие пищевой аллергии и высокая склонность к присоединению инфекций.

По мере взросления заболевание приобретает хроническое течение. Возрастает роль провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли α, усиливается активность Th1- и Th17-иммунного ответа, при сохранении системного Т2-воспаления. Это сопровождается увеличением частоты аутоиммунных заболеваний, развитием витилиго, алопеций и других неатопических коморбидных состояний.

Даже клинически неизменённая кожа пациентов с атопическим дерматитом демонстрирует повышенную экспрессию генов, связанных с иммунными путями Th1- и Th17-ответа, что свидетельствует о наличии субклинического воспаления.

Эти сложные патогенетические механизмы находят отражение в клиническом течении заболевания.

Атопический марш

Одним из наиболее известных проявлений является атопический марш — последовательная смена органов-мишеней в процессе развития атопии. На разных этапах заболевания ведущими могут становиться:

• поражение кожи,
• бронхолёгочная патология,
• риносинуситы,
• пищевая аллергия,
• офтальмологические проявления.

Характер клинической картины определяется преобладающим видом сенсибилизации — к пищевым или аэроаллергенам. Атопический дерматит чаще всего манифестирует в раннем детском возрасте, затем может наступать период относительного затишья, после чего заболевание приобретает волнообразное хроническое течение. При этом возможен и дебют заболевания во взрослом возрасте. У пожилых пациентов особое значение приобретает дифференциальная диагностика с лимфопролиферативными заболеваниями.

По мере прогрессирования заболевания увеличивается количество коморбидных состояний — как аллергических, так и других иммунно-опосредованных заболеваний, которые на первый взгляд могут не иметь прямой связи с атопическим дерматитом, но входят в единый патогенетический каскад атопического марша.

Сегодня атопический дерматит рассматривается как самостоятельный фактор риска развития бронхиальной астмы. До 50% детей, заболевших атопическим дерматитом в возрасте до одного года, в дальнейшем имеют высокий риск развития бронхиальной астмы или других респираторных аллергических заболеваний. 

Важно! Поэтому независимо от особенностей течения атопический дерматит, особенно в раннем возрасте, следует рассматривать как предиктор последующего формирования атопических заболеваний.

Какое место в патогенетической цепочке занимает ксероз

Современные представления показывают, что нарушение кожного барьера — это значительно более сложное понятие, чем просто сухость кожи.

Оно включает нарушение целостности эпидермального барьера, изменения микробиома, субклиническое Т2-опосредованное воспаление с участием интерлейкинов 4, 13, 31 и фактора некроза опухоли α, нейроиммунную дисрегуляцию и негистаминовые механизмы формирования зуда.

Все эти процессы объединяются в современную концепцию нарушения кожного барьера как многофакторного патологического состояния.

Ранее существовали различные концепции развития атопического дерматита — «inside-out» и «outside-in», однако сегодня они уже не противопоставляются друг другу.

Важно! Современное понимание заболевания основано на том, что воспаление, нарушение барьерной функции кожи и нейроиммунная дисрегуляция представляют собой взаимосвязанные процессы.

Важную роль играет и генетическая предрасположенность.

Фенотипические особенности кожного барьера и иммунного ответа во многом определяются генетическими факторами. Наиболее известным примером является мутация гена филаггрина. Её наличие ассоциируется с выраженной сухостью кожи, усиленным ладонным рисунком, более тяжёлым течением атопического дерматита и повышенной восприимчивостью к вирусным инфекциям. Аналогичным образом генетически обусловлены и нарушения врождённого и приобретённого иммунитета.

Клинические проявления

Клинические проявления атопического дерматита существенно различаются в зависимости от возраста пациента, что напрямую связано с особенностями патогенеза заболевания и постепенным формированием хронического воспаления.

Для младенческого периода характерно преобладание экссудативных элементов с типичной локализацией на лице и относительным сохранением области подгузников. Именно эта форма заболевания традиционно описывалась как «диатез».

Начиная с возраста одного-двух лет формируются признаки хронического воспаления. Высыпания становятся более полиморфными и локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей и в крупных складках.

У взрослых пациентов клиническая картина характеризуется выраженной лихенификацией и инфильтрацией кожи. Поражение становится более локализованным, формируются типичные варианты заболевания, такие как синдром головы и шеи (Head and Neck syndrome), атопическая экзема кистей или экзема сосков, при этом признаки хронического воспаления становятся наиболее выраженными.

Патогенез

Независимо от возраста постоянными проявлениями заболевания остаются интенсивный зуд и нарушение кожного барьера. Долгое время считалось, что основную роль играет лишь дефицит белковых и липидных компонентов эпидермального барьера, который образно представляли как статичную «кирпичную стену».

Однако сегодня известно, что кожный барьер представляет собой динамическую структуру. Постоянно происходят процессы пролиферации, дифференцировки и обновления клеток эпидермиса, а межклеточное пространство активно участвует в обменных процессах.

Кроме того, современная концепция подчёркивает ключевую роль хронического микровоспаления, которое постоянно присутствует даже при внешне спокойной коже. Именно поэтому сегодня считается, что ксероз не существует без воспаления, а сухость кожи является одним из клинических проявлений сохраняющегося воспалительного процесса.

Более подробно об особенностях атопического дерматита и его лечении смотрите в видеолекции эксперта.