Действительно ли пациентам с избыточной массой тела и ожирением необходима помощь диетолога и психиатра? Этот вопрос обсудили Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, Антонина Владимировна Стародубова, д.м.н., профессор кафедры диетологии и нутрициологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и Мария Антиповна Самушия, член-корреспондент РАН, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой психиатрии.
Эксперты разобрали причины ожирения, психологические факторы риска и различные методики терапии.
Актуальность
Каждый пятый житель страны страдает ожирением, а две трети населения имеют избыточную массу тела или ожирение. Соответственно, врач практически любой специальности ежедневно сталкивается с такими пациентами. При этом шанс попасть к диетологу или психиатру у них остаётся крайне невысоким.
Сейчас у терапевтов, кардиологов и классических эндокринологов появилась определенная иллюзия: появились эффективные препараты — семаглутид, тирзепатид, — если их назначить, то всё будет хорошо. Кажется, что больше ничего делать не нужно. Но это не так.
Важно! Существуют формы ожирения, при которых одной медикаментозной терапии недостаточно.
Необходимо учитывать особенности пациента, работать с его пищевым поведением и образом жизни. Препарат не заменяет ни работу самого пациента, ни участие врача. Поэтому необходим комплексный подход. В идеале пациент с ожирением должен находиться под наблюдением нескольких специалистов.
Появление таких мощных препаратов, которые существенно облегчают контроль массы тела, не отменяет необходимости своевременной диагностики и комплексной коррекции. Именно комплексный подход позволяет повысить эффективность лечения и улучшить прогноз.
Коморбидность ожирения
Говоря о пациенте с ожирением нужно помнить, что так называемое «метаболически здоровое ожирение» встречается крайне редко. Как правило, у таких пациентов имеется целый ряд сопутствующих заболеваний — коморбидных состояний.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ожирение ассоциировано как минимум с 38 различными заболеваниями и патологическими состояниями. Среди них важное место занимают психические расстройства:
- депрессия,
- тревожные состояния,
- низкая самооценка,
- расстройства пищевого поведения.
Именно эти состояния чаще всего остаются без должного внимания.
Совместное ведение пациента с психологом, а в идеале — с психотерапевтом или психиатром, имеет большое значение.
На протяжении многих лет консультация психотерапевта или психиатра была обязательным этапом перед госпитализацией в Клинику лечебного питания. Сейчас это уже не является обязательным требованием, хотя психологический скрининг продолжают проводить. Тем не менее хотелось бы видеть более тесное взаимодействие с психиатрами и психотерапевтами как на этапе диагностики, так и при дальнейшем ведении пациентов.
Каковы причины ожирения?
Эта тема активно обсуждается и продолжает изучаться. Все причины условно можно разделить на три большие группы:
- факторы внешней среды,
- биологические,
- поведенческие.
Пациентам обычно больше нравится объяснение, что виновата внешняя среда. Биологические причины позволяют «обвинить» родителей и наследственность. Однако именно поведенческие факторы являются управляемыми. Нарушение питания и расстройства пищевого поведения относятся к ключевым причинам формирования ожирения.
Если спросить терапевта или эндокринолога о причинах ожирения, то первое, о чём он подумает, — это вторичные формы:
- гиперкортицизм,
- наследственные синдромы, особенно у детей и подростков.
Но о поведенческих причинах говорят значительно реже.
Пищевое изобилие и влияние окружающей среды ещё обсуждаются, а вот нарушение пищевого поведения как причина ожирения зачастую остаётся без внимания.
Ещё реже говорят о психических заболеваниях как причине ожирения. Между тем это практически не обсуждаемая, но очень важная тема.
Психические заболевания
Известно, что связь здесь двусторонняя. Психические расстройства могут способствовать развитию ожирения, а само ожирение, в свою очередь, повышает риск формирования различных психических нарушений.
По наблюдениям экспертов, ожирение и избыточная масса тела тесно связаны с распространённостью психических расстройств. Наиболее убедительные данные существуют в отношении депрессии, где эта связь является двунаправленной. Для тревожных расстройств доказательная база несколько слабее, а по другим психическим нарушениям данных пока недостаточно.
У женщин риск психических расстройств возрастает по мере увеличения индекса массы тела. У мужчин зависимость несколько иная: с психическими расстройствами ассоциированы как низкая, так и высокая масса тела. С возрастом эта взаимосвязь становится менее выраженной.
Важно и то, что изменение образа жизни и коррекция питания способны уменьшать выраженность симптомов депрессии и тревоги у пациентов с ожирением.
Большинство пациентов с ожирением — это коморбидные пациенты - среди госпитализированных в Институт питания сочетание ожирения с психической патологией встречается чрезвычайно часто.
Наиболее распространены аффективные расстройства — нарушения настроения и тревожного спектра.
Риски в женской популяции
Согласно эпидемиологическим исследованиям, тревожные и депрессивные расстройства у женщин встречаются в полтора-два раза чаще, чем у мужчин. Кроме того, ожирение также чаще наблюдается именно у женщин, хотя мужчины постепенно сокращают этот разрыв.
Почему женщины более склонны к ожирению? Важную роль играет так называемый половой диморфизм жировой ткани.
- Особенности гормонального фона. Эстрогены способствуют накоплению жировой ткани. Поэтому в норме содержание жира в организме женщины выше, чем у мужчины. До определённого возраста эстрогены защищают женщину от кардиометаболических рисков, однако одновременно делают процесс накопления жировой ткани более эффективным.
- Большое значение имеет лептин — гормон насыщения. У женщин его уровень обычно выше, однако чувствительность к нему ниже, чем у мужчин. Это способствует развитию лептинорезистентности и может приводить к перееданию, особенно на фоне эмоционального стресса.
- Кроме того, у женщин имеются особенности обмена веществ. Из-за меньшей мышечной массы основной обмен у них ниже, чем у мужчин. В состоянии покоя жиры также окисляются менее интенсивно.
Отдельно следует сказать о репродуктивном цикле. Беременность и менопауза — это периоды, связанные с повышенным риском набора массы тела. Для психиатров они также являются возрастами риска манифестации психических расстройств.
Даже в течение менструального цикла эмоциональное состояние женщины может существенно меняться. Во время беременности повышается уязвимость к развитию тревожных и депрессивных расстройств. Менопауза также считается одним из наиболее значимых периодов риска возникновения депрессии и тревожных состояний.
В целом женщины эмоционально более чувствительны к стрессу, чем мужчины. Именно поэтому эмоциональный стресс значительно чаще приводит к перееданию.
Кроме того, у женщин с психическими заболеваниями — депрессией, биполярным расстройством, расстройствами пищевого поведения, алкогольной зависимостью — ожирение встречается существенно чаще, чем у мужчин с аналогичной патологией.
Важно! Риск ожирения увеличивается при длительном течении депрессии и зависит от числа перенесённых депрессивных эпизодов и госпитализаций.
Во многом это связано и с фармакотерапией, поскольку большинство психотропных препаратов, к сожалению, способствует увеличению массы тела.
Особенно чувствительными периодами являются пременопауза и перименопауза. Именно в это время происходит глубокая перестройка обменных процессов. Увеличивается количество висцеральной жировой ткани, возрастает содержание свободных жирных кислот, что способствует развитию инсулинорезистентности.
Одновременно уменьшается объём подкожной жировой ткани, которая является основным источником лептина. Снижение его продукции дополнительно нарушает регуляцию аппетита и способствует увеличению потребления пищи.
Кроме того, в период менопаузы уменьшается мышечная масса, снижается общий расход энергии, а поведенческие изменения, характерные для депрессии, — гиподинамия, нарушения сна и снижение активности — ещё больше усугубляют эти процессы.
Более подробно о взаимосвязи ожирения с психическими расстройствами смотрите в видеолекции экспертов.