Клинический случай. Лихорадка у коморбидного пациента – трудности диагностики и терапии

Клинический случай первичного инфекционного эндокардита с осложнениями у коморбидного пациента с лихорадкой разобрали д.м.н. Татьяна Владимировна Адашева, Лаура Зелимхановна Болиева и к.м.н. Екатерина Игоревна Горулева.

Эксперты разобрали лечение пациента с момента поступления в лечебное учреждение до динамики его состояния после установки окончательного диагноза и проведения лечения.

Анамнез и хирургическое лечение

Пациент 83 лет госпитализирован в стационар 5 января 2026 года по поводу ущемленной паховой грыжи. Ранее в течение нескольких десятилетий грыжа протекала без осложнений. В экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме ревизии брюшной полости, санации, дренирования, а также ликвидации ущемления участка сигмовидной кишки.

В ходе лапароскопии верифицирована перфорация восходящего отдела ободочной кишки, потребовавшая ушивания перфоративного отверстия и формирования сигмостомы. Через 7 дней после первичного вмешательства развилось осложнение в виде подкожной инфильтрации, по поводу чего проведено повторное оперативное лечение. 25 января 2026 года в удовлетворительном состоянии пациент был выписан на амбулаторный этап.

Повторная госпитализация и соматический статус

В течение февраля 2026 года у пациента регистрировались вечерние подъемы температуры тела до 38,3 °C и утренняя артериальная гипотония до 90/50 мм рт. ст. В связи с сохраняющейся симптоматикой 7 марта 2026 года пациент был госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез сопутствующих заболеваний

• Длительное течение гипертонической болезни (максимальные цифры артериального давления — 185/100 мм рт. ст.);
• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий;
• Хроническая болезнь почек, кисты обеих почек;
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), состояние после лазерной энуклеации гиперплазии простаты (лето 2025 года).

Постоянная амбулаторная терапия включала Бисопролол и Лористу (Дозартан).

Данные объективного осмотра при поступлении

• Состояние относительно сохранное для возраста 83 лет, в анамнезе отсутствуют сосудистые катастрофы и онкологическая патология;
• Отмечаются пастозность стоп и одышка;
• Сатурация кислорода (SpO₂) снижена до 94%;
• При аускультации легких: дыхание жесткое, в нижней доле правого легкого выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы;
• Артериальное давление — 115/65 мм рт. ст.;
• Сигмостома функционирует нормально, стул оформленный, коричневого цвета;
• Мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторно-инструментальной диагностики

• ЭКГ: синусовый неправильный ритм, обусловленный наджелудочковой экстрасистолией.
• Клинический и биохимический анализы крови: гипохромная железодефицитная анемия средней степени тяжести (гемоглобин — 82 г/л); выраженная тромбоцитопения (45 × 10⁹/л, при выписке из хирургического стационара уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы); незначительная лейкопения; повышение СОЭ и Ц-реактивного белка; гипоальбуминемия; гипокалиемия; нарушение функции почек (креатинин соответствует стадии ХБП C3а, СКФ — 52 мл/мин/1,73 м²).
• Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия (моча воспалительного характера).
• КТ органов грудной клетки: инфильтративные изменения в правом легком, незначительное количество свободной жидкости в правой плевральной полости.
• КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием, ЭГДС, колоноскопия: выполнены для исключения острой хирургической или онкологической патологии желудочно-кишечного тракта, способной обусловить анемию и тромбоцитопению. Клинически значимых инструментальных изменений не обнаружено.

Клинический диагноз и стартовая терапия

На основании полученных данных установлен клинический диагноз:

• Основное заболевание. Внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония. Дыхательная недостаточность I степени.
• Сопутствующие заболевания. Состояние после сигмостомии от 5 января 2026 года. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадии. Хроническая болезнь почек, стадия C3а. Кисты почек. Состояние после лазерной энуклеации ДГПЖ.
• Осложнения. Анемия хронических заболеваний средней степени тяжести. Тромбоцитопения неуточненного генеза. Синдром ДВС (под вопросом).

Назначенное лечение:

• Антибактериальная терапия: левофлоксацин.
• Гипотензивная терапия: эналаприл.
• Антиаритмическая и антикоагулянтная терапия: бисопролол и апиксабан.
• Гастропротекция: омепразол.

Обоснование выбора антимикробной терапии

Выбор респираторного фторхинолона (левофлоксацина) в качестве стартовой эмпирической антимикробной терапии у данного госпитализированного пациента с нетяжелым течением внебольничной пневмонии полностью соответствует действующим клиническим рекомендациям.

Согласно критериям стратификации, пациент относится к группе высокого риска инфицирования полирезистентными микроорганизмами по следующим факторам:

1. Возраст старше 65 лет (пациенту 83 года);
2. Отягощенный коморбидный фон (ХБП, фибрилляция предсердий, гипертоническая болезнь);
3. Факт госпитализации и проведения повторных оперативных вмешательств в течение предшествующих 3 месяцев;
4. Прием системных антибактериальных препаратов в течение предыдущих 3 месяцев (в ходе хирургического лечения в январе).

В связи с распространенной региональной резистентностью основных возбудителей (пневмококка и гемофильной палочки) к фторхинолонам, левофлоксацин назначен в максимально рекомендованной терапевтической дозе с кратностью введения два раза в сутки. Данный режим дозирования является адекватным и обоснованным.

Оценка нежелательной реакции на пятый день терапии

На пятый день антибактериального лечения у пациента появились отеки и геморрагическая сыпь на нижних конечностях, что первоначально было расценено как нежелательная реакция на левофлоксацин.

При анализе данной ситуации важно определить, могут ли геморрагические осложнения выступать в качестве проявления лекарственной непереносимости, в отличие от классической крапивницы или отека Квинке.

Важно! Появление изолированных отеков не совсем характерно для типичной реакции гиперчувствительности.

В свою очередь, геморрагические высыпания могут быть вызваны лекарственными средствами и являться одним из вариантов проявления лекарственной гиперчувствительности.

В частности, для левофлоксацина описана возможность развития лейкоцитокластического васкулита. Клинически данная патология проявляется симметричными геморрагическими высыпаниями на нижних конечностях, а также в области крестца. Заболевание может сопровождаться общими симптомами, такими как лихорадка, недомогание и миалгии. При тяжелом течении в процесс могут вовлекаться внутренние органы (почки, желудочно-кишечный тракт) и суставы. Первоначальные клинические проявления у данного пациента соответствовали описанному дебюту васкулита.

Более подробный разбор данного клинического случая смотрите в видеолекции экспертов.