Мужчина, 33 года, доставлен в приемное отделение с жалобами на сильное головокружение, рвоту и нарушение равновесия. Утром сутки назад во время приготовления завтрака пациент внезапно почувствовал головокружение, потерял равновесие и упал на пол, головой об пол или предметы мебели во время падения не ударялся.
С тех пор пациент испытывает постоянное ощущение вращения и не может сидеть или стоять без поддержки, также отмечает приступы рвоты, которые возникали как спонтанно, так и в связи с любыми движениями головы.
Из других жалоб: пациент отмечает онемение левой половины лица, умеренную левостороннюю головную боль в затылочной области и боли в шее без четкой локализации, а также охриплость голоса.
Пациент в сознании, во времени и пространстве ориентирован, светобоязнь отрицает, однако не может открывать глаза из-за ощущения непрерывного вращения.
Семейный анамнез - у отца артериальная гипертензия.
Пациент также периодически отмечал эпизоды повышения АД при психоэмоциональных нагрузках, но к врачу по этому поводу не обращался.
Вредные привычки: курение, алкоголь. Употребление психоактивных веществ отрицает.
Объективный осмотр
- Температура - 36.4°C;
- Кожа чистая, теплая, отеков нет;
- ЧД - 16 /мин, дыхание везикулярное;
- ЧСС - 90 ударов/мин, пульс регулярный;
- АД - 200/120 мм рт. ст.;
- Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический осмотр: ригидности затылочных мышц нет.
Результаты теста Кернига отрицательные. Диапазон движения глаз полный, но отмечается легкий левосторонний птоз и асимметрия зрачков: левый меньше правого, разница более заметна при тусклом свете. Оба зрачка реагируют на свет. Также спонтанный правосторонний нистагм. Гиперестезия левой половины лица и правых конечностей.
Сила во всех конечностях - норма, глубокие сухожильные рефлексы сохранены. Подошвенная реакция нисходящая справа и плоская слева. Левая рука показывает дисметрию во время пальценосового тестирования, а также неуклюжесть во время быстрого чередующегося тестирования движения руки.
Пяточно-голеневое тестирование левой ноги также показывает некоторую неуклюжесть. Тест походки невозможен из-за выраженного головокружения. Пациент сразу же падает обратно в постель, когда его заставляют сесть. Чувствительность к уколам снижена на левой стороне, с градиентом, при котором чувствительность больше нарушена в нижней конечности, чем в верхней.
Лабораторные обследования:
- ОАК, ОАМ - норма;
- Глюкоза крови - 4.5 мМоль/л;
- БАК, ионограмма, липидограмма - без отклонений от нормы;
- ЭКГ - ЧСС - 92 удара в минуту, ритм синусовый, регулярный;
- Нормальное положение ЭОС.
В приемном отделении выполнено КТ головы без контраста (см. рис.)
У пациента развился латеральный медуллярный синдром, или синдром Захарченко-Валленберга.
Симптомы и признаки включают: головокружение, ипсилатеральный синдром Горнера, потерю болевой и температурной чувствительности на ипсилатеральной половине лица и контралатеральной половине теле, ипсилатеральную атаксию, а также охриплость и дисфагию.
Головокружение, нистагм и рвота возникают из-за вовлечения вестибулярных ядер или их связей с мозжечком.
Синдром Валленберга (латеральный медуллярный синдром) возникает при закупорке:
- Коротких циркулярных артерий
- Длинных циркулярных артерий
- Парамедианных артерий моста
- Нижней передней артерии мозжечка
- Нижней задней артерии мозжечка
Дифференциальный диагноз
Острый вестибулярный нейронит - также проявляется острым головокружением, вертиго, нарушением равновесия и рвотой. Однако атаксия конечностей, потеря чувствительности и синдром Горнера не характерны для данной патологии.
Для болезни Меньера обычно характерны шум в ушах и потеря слуха вместе с головокружением, без дополнительных неврологических симптомов.
Для субарахноидального кровоизлияния из-за разорванной аневризмы задней соединительной артерии характерен большой зрачок, а не маленький, как у этого пациента. Также отсутствие признаково кровоизлияния по результатам КТ головы делает аневризматическое кровотечение мало вероятным.
NB!! Несколько случаев латерального инфаркта продолговатого мозга были зарегистрированы у подростков и молодых людей после травм, связанных с переразгибанием шеи во время занятий спортом, а также после манипуляций с шеей, что привело к расслоению позвоночной артерии. При сборе анамнеза необходимо уточнять о посещении остеопатов или мануальных терапевтов!!
Лечение
Лечение латерального медуллярного синдрома зависит от продолжительности симптомов на момент постановки диагноза и механизма инсульта. При подтверждении диагноза в течение 3-4,5 часов от начала возможно проведение тромболитической терапии при отсутствии противопоказаний к такой терапии.
За пределами временного окна для тромболитической терапии пациенту рекомендуется антиагрегантная и/или антикоагулянтная терапия, а также лечение сопутствующей патологии. В случае данного пациента - лечение артериальной гипертензии.