Неонатальный сахарный диабет: клинический случай ранней генетической диагностики и успешного перевода на сульфонилмочевину

Перманентный неонатальный сахарный диабет – редкая форма сахарного диабета, которая сохраняется на протяжении всей жизни и развивается в течение первых 6 месяцев жизни. Его частота составляет 1 случай на 89 000-400 000 рождений.

В основном это происходит в результате мутаций в генах KCNJ11 и ABCC8, которые формируют субъединицы АТФ-чувствительных калиевых каналов (K-ATP), расположенных в β-клетках поджелудочной железы. Эти мутации нарушают секрецию инсулина и приводят к гипергликемии и оказывают сильное влияние на моногенный диабет, поскольку его происхождение определяет прогноз, лечение и наследственность.

В таких случаях инсулинотерапию, как правило, можно заменить пероральными препаратами сульфонилмочевины – это позволяет повысить концентрацию глюкозы и улучшить неврологические исходы

В таблице (см. рис. 1) – ключевые особенности сахарного диабета у детей.

Младенец женского пола, 56 дней. Наблюдались высокая температура тела 39,5 ° C (ее купировали жаропонижающими препаратами), однократный эпизод рвоты большим количеством молока, усиленное кормление и полиурия в течение недели.

Из анамнеза больной. Девочка родилась доношенной в результате естественных вагинальных родов. Вес при рождении 2,7 кг. Признаков плохого питания или недостаточного набора веса не было.

Обследование ребенка при поступлении.

• Осмотр. Вид ребенка нездоровый, обезвоженный и гипоактивный. Масса тела 3,7 кг, рост 58 см, окружность головы 37,5 см. Жизненные показатели нестабильные: АД 100/55 мм рт.ст., частота дыхательных движений 55 в минуту, пульс 179 ударов в минуту, температура тела 35 °C. Дыхательная недостаточность с подреберными втягиваниями. Неврологическое обследование без особенностей.
• Биохимический анализ крови. Концентрация сахара в крови 636 мг/дл, HbA1c - 11,6%, низкий уровень инсулина и низкий уровень С-пептида (0,9 нг/мл).
• УЗИ брюшной полости. Поджелудочная железа нормального размера без каких-либо других отклонений.
• Генетическое тестирование. Гетерозиготный миссенс-вариант в гене KCNJ11 на 1-м экзоне (ser3Cys). Мутаций в образцахе родителей не обнаружили, поэтому вариант был выведен de novo.

Из-за нестабильности показателей концентрации глюкозы новорожденную повторно госпитализировали с аналогичными симптомами. Подкожную инсулинотерапию прекратили и назначили прием сульфонилмочевины внутрь в дозе 0,2 мг/кг/сут с последующим увеличением на 0,2 мг/кг/сут до достижения максимальной дозы 1 мг/кг/сут, исходя из уровня глюкозы в крови натощак.

У пациентки развилась гипогликемия с уровнем глюкозы в крови 55 мг/дл при максимальной дозе, что потребовало снижения дозы до 0,6 мг/кг/сут, вводимой дважды в день. Уровень глюкозы в крови стабилизировался, и девочку выписали с дальнейшим пероральным приемом глибенкламида по 1,5 мг 2 раза в день.

В настоящее время у пациентки отмечают нормальный рост и развитие, а также стабильную концентрацию глюкозы в крови. Девочку регулярно наблюдает детский эндокринолог.

На рисунке 2 – сравнение случайных уровней глюкозы в сыворотке крови до (на фоне приема инсулина) и после (на фоне приема сульфонилмочевины) терапии.

Через 6 месяцев после операции у пациентки начались полиурия и полидипсия, а уровень гемоглобина A1c составил 7,2%. Она направили в местную больницу для госпитализации и начала инсулинотерапии. Спустя 3 года острота зрения после коррекции составила 20/41 при осмотре обоими глазами.

Неонатальный сахарный диабет – редкое нарушение обмена веществ, которое развивается в течение первых 6 месяцев жизни и может иметь широкую клиническую картину, включающую диабетический кетоацидоз. Клинический случай подчеркивает важность распознавания таких признаков и симптомов, как полиурия и рвота, а также глубокое влияние генетических изменений, таких как KCNJ11, на патофизиологию этого заболевания. Генетическое консультирование повышает осведомленность о потенциальных осложнениях, особенно связанных с диабетическим кетоацидозом и сопутствующими неврологическими рисками.

Представленный клинический случай отличается наличием редко регистрируемой мутации (p.Ser3Cys), тяжелой формой диабетического кетоацидоза при проявлении, отсутствием неврологических осложнений и отличным ответом на раннюю терапию сульфонилмочевиной.

Лечение неонатального сахарного диабета зависит от его генетической причины. Для пациентов с мутациями в генах KCNJ11 или ABCC8 препараты сульфонилмочевины – высокоэффективный вариант лечения, поскольку они закрывают К-АТФ-каналы, стимулируют секрецию инсулина и улучшают контроль уровня сахара в крови. Такие средства принимают перорально, что позволяет избежать необходимости в инъекциях инсулина и часто позволяет достичь стабильного уровня глюкозы, поскольку лечение инсулином затруднено из-за низкого веса новорожденных.

Терапевтическая грань между гипогликемией и гипергликемией очень узка и вредна для неврологического развития ребенка. До подтверждения результата генетического теста на мутацию KCNJ11 девочке вводили инсулин подкожно, его показатели колебались и не контролировались. После подтверждения мутации пациентку перевели на сульфонилмочевину (глибенкламид) с более контролируемыми показателями.

Раннее генетическое тестирование помогает прогнозировать сопутствующие заболевания, поэтому рекомендуется при всех подозрениях на сахарный диабет, особенно у детей в возрасте до 1 года. В нашем случае у пациентки обнаружили мутацию de novo –  у будущего потомства есть 50%-ный риск наследования этого варианта и развития неонатального сахарного диабета.