Cуществуют разные диаметрально противоположные точки зрения. Витамин D — это панацея, и он обладает полипатентным действием, практически леча всё. И вторая точка зрения - не надо применять витамин D во многих клинических ситуациях, что это неправильно. Истина, как всегда, лежит где-то посередине.
Найти и сформулировать эту истину, основываясь на здравом смысле, патофизиологии и клинических рекомендациях попробовали Татьяна Владимировна Адашева, д.м.н., профессор, кафедра терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России и Екатерина Евгеньевна Губернаторова, к.м.н., врач-эндокринолог, ассистент кафедры терапии и профилактической медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России.
Что такое витамины
Они играют важную роль во всех обменных процессах организма. При этом необходимы человеку в достаточно небольших количествах — их потребность измеряется в микрограммах и миллиграммах. Тем не менее поступать они должны обязательно.
Гиповитаминозы, так и гипервитаминозы имеют свои клинические проявления.
Витамины делятся на:
- водорастворимые,
- жирорастворимые.
Водорастворимые витамины — тема отдельного большого разговора, возможно даже не одного. Они не накапливаются в организме: всё необходимое используется в качестве коферментов, а избыток выводится.
Жирорастворимые витамины
С жирорастворимыми витаминами ситуация иная — при избыточном поступлении существует риск передозировки, и об этом необходимо помнить.
К жирорастворимым относятся:
- витамин А,
- каротиноиды,
- витамин Е,
- витамин D,
- витамин К.
Витамин А
Когда мы слышим «витамин А», в памяти сразу всплывают морковь и другие продукты оранжевого цвета.
Важно понимать, что существуют ретиноиды и каротиноиды, и поступают они в организм из разных источников. Основным источником ретиноидов являются продукты животного происхождения, а каротиноидов — растительные продукты.
Средняя физиологическая потребность в витамине А в пересчёте на ретиноловый эквивалент составляет около 900 мкг в сутки.
Витамин А необходим для дифференцировки клеток.
Источниками ретиноидов являются печень, рыба, морепродукты и молочные продукты. Каротиноиды содержатся в продуктах оранжевого цвета: моркови, тыкве, сладком перце, абрикосах, а также в шпинате.
Однако не всегда можно быть уверенным, что продукты сохраняют достаточное количество витамина А. Длительное хранение способствует его разрушению. Термическая обработка также снижает содержание витамина: например, длительно обжаренная печень или яйца, которые долго варились, могут потерять до 40% витамина А. Негативно влияет и хранение на свету, поэтому овощи рекомендуется держать в холодильнике или погребе.
Важно! Чтобы обеспечить организм витамином А, необходимо получать не менее 900 мкг ретинола в сутки.
При необходимости его уровень можно определить лабораторно.
Достаточное поступление витамина А обеспечивают:
- около 170 г мясных продуктов в день, включая печень один раз в неделю;
- около 25 г сливочного масла в сутки;
- примерно 500 мл молочных продуктов;
- около 30 г сыра в день.
Группы пациентов с дефицитом витамина А
В первую очередь это пациенты, которые получают его недостаточно с пищей, например придерживаются диет с ограничением животных жиров. Кардиологические и эндокринологические пациенты, а также люди, активно снижающие массу тела.
Вторая группа — пациенты с нарушением всасывания жиров. Витамин А всасывается преимущественно в тонкой кишке, поэтому при синдроме мальабсорбции его усвоение будет недостаточным. Кроме того, существуют состояния с повышенной потребностью в жирорастворимых витаминах.
Основные функции ретинола:
- дифференцировка клеток;
- развитие и функционирование эпителиальной и костной ткани;
- участие в фоторецепции;
- регуляция экспрессии генов;
- антиоксидантная защита.
Также показана связь уровня витамина А с обменом цинка и железа.
Каротиноиды выполняют несколько иные функции:
- обладают выраженной антиоксидантной активностью;
- участвуют в синтезе мембранных белков, обеспечивающих межклеточные взаимодействия;
- участвуют в образовании лютеина, защищающего сетчатку глаза от воздействия синего света.
Как проявляется гиповитаминоз витамина А?
Прежде всего это фолликулярный кератоз — так называемая «гусиная кожа», которую часто наблюдается на предплечьях и бёдрах пациентов. Многие считают это вариантом нормы, однако нередко это проявление дефицита витамина А.
Также характерны:
- сухость слизистых оболочек;
- нарушение темновой адаптации.
Например, человек въезжает на автомобиле в тоннель и дольше обычного испытывает ощущение ослепления — более пяти секунд.
Гипервитаминоз витамина А также возможен. Он проявляется:
- диспепсическими расстройствами;
- выпадением волос;
- болями в костях и суставах.
Важно! Особенно опасен избыток витамина А для беременных женщин, поскольку в высоких дозах он обладает тератогенным действием.
Сегодня основной причиной передозировки является бесконтрольный приём БАДов с витамином А. В естественных условиях гипервитаминоз может возникать при употреблении печени белого медведя и некоторых морских животных, хотя такие случаи встречаются крайне редко.
Таким образом, дефицит жирорастворимых витаминов чаще возникает тогда, когда мы ограничиваем продукты животного происхождения и животные жиры. Если пациент также недостаточно употребляет овощи и в основном придерживается углеводной диеты, риск дефицита возрастает.
Поэтому рекомендации по питанию всегда должны быть сбалансированными и учитывать пищевые привычки и нутритивный статус пациента.
Кроме того, не стоит забывать, что всасывание происходит в тонкой кишке. Например, после бариатрических операций или при приёме препаратов, нарушающих всасывание жиров, также может развиваться дефицит витамина А.
Витамин Е
В основном речь идёт об альфа-токофероле, поскольку именно он обладает наибольшей витаминной активностью.
Витамин Е:
- обладает антиоксидантной активностью;
- связывает свободные радикалы;
- защищает жирные кислоты от окисления;
- входит в состав липопротеинов низкой плотности;
- ингибирует активность протеинкиназ;
- участвует в регуляции иммунной системы;
- замедляет агрегацию тромбоцитов;
- способствует вазодилатации.
Звучит почти как универсальный препарат.
Важно! Попытки использовать витамины для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний не оправдали ожиданий.
Проводился целый ряд исследований, в которых пациенты получали поливитамины, а затем оценивались сердечно-сосудистая смертность и частота осложнений. Эти исследования завершились неудачей: дополнительный приём витаминов не приводил к снижению ни сердечно-сосудистой, ни онкологической смертности.
Более того, были исследования, в которых витамин Е назначали пациентам с раком лёгкого. Предполагалось, что антиоксидантные свойства помогут замедлить прогрессирование заболевания. Однако смертность и скорость прогрессирования оказались выше.
Поэтому любые витаминные добавки должны применяться строго по показаниям и под контролем специалиста.
Основными источниками витамина Е являются растительные масла и орехи.
Витамин Е всасывается в тонкой кишке, однако для этого необходима нормальная эмульгация жиров, то есть полноценная работа желчевыводящей системы. Затем он транспортируется в составе хиломикронов, частично депонируется в печени и выводится почками. Именно поэтому случаи передозировки витамина Е описаны крайне редко.
Дефицит витамина Е может проявляться:
- атаксией;
- периферической нейропатией;
- миопатией;
- пигментной ретинопатией.
Для обеспечения суточной потребности достаточно:
- 1–2 столовых ложек растительного масла;
- либо около 30 г орехов в день.
Средняя потребность составляет около 15 мг альфа-токоферола в сутки.
Витамин К
Существует две основные формы витамина К:
- витамин К1 поступает с растительной пищей;
- витамин К2 синтезируется бактериями толстого кишечника.
Функции у них различаются.
Витамин К1 участвует в регуляции факторов свёртывания крови.
Витамин К2 влияет на:
- остеогенез;
- синтез остеокальцина;
- синтез MGP-белка и других белков, участвующих в кальциевом обмене.
С точки зрения кардиологии длительный приём варфарина, являющегося антагонистом витамина К, способствует кальцификации сосудов и клапанов сердца. Исключая одну из функций витамина К, сталкиваются с определёнными осложнениями. Именно поэтому об этом необходимо помнить.
Основными источниками витамина К являются зелёные овощи, листовые салаты, шпинат и некоторые растительные масла.
К1 всасывается в тонком кишечнике, К2 — в толстом.
Дефицит витамина К
При дефиците могут наблюдаться:
- носовые кровотечения;
- кишечные кровотечения;
- гематурия;
- кожные гематомы.
Такие дефициты встречаются крайне редко. Это действительно довольно редкие ситуации.
Заподозрить дефицит можно по снижению протромбинового индекса. При необходимости уровень витамина К1 можно определить лабораторно.
Основные причины дефицита витамина К:
- синдром мальабсорбции;
- нарушение кишечной микрофлоры;
- длительный приём антибактериальных препаратов;
- применение лекарств, являющихся антагонистами витамина К, например варфарина.
Кроме того, при подборе дозы варфарина и контроле МНО необходимо учитывать потребление зелёных овощей, поскольку они являются основным источником витамина К.
Более подробно о жирорастворимых витаминах, прежде всего, о витамине D смотрите в видеолекции экспертов.