Бессимптомная бактериурия: лечить или нет?

Инфекции мочевыводящих путей разделяются на осложненные и неосложненные, подразделяются по локализации.

Есть критерии диагностики и постановки диагноза инфекции мочевыводящих путей различных локализаций. На слайде представлена таблица из наших отечественных рекомендаций. Следует отметить, что они принципиально не отличаются от рекомендаций Европейской Ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей.

Клинический случай

Пациент, 76 лет, пятые сутки находится в стационаре в отделении реанимации интенсивной терапии с острым нарушением мозгового кровообращения. С момента поступления у него установлен уретральный катетер. Лихорадки нет. Судя по лабораторным данным, скорее всего, бактериальной инфекции у него нет.

Однако, периодически отправляя на пассивно-микробиологическое исследование биоматериалы пациента, врач по результатам посевного дня получил микробиологического исследования мочи, в котором выделена синегнойная палочка, причем в значимом титре. Доктор решил убедиться в наличии или отсутствии инфекции мочевыводящих путей и отправил мочу на исследование. По результатам клинического анализа мочи получил умеренную бактериурию и незначительную пиурию.

К этому времени пришел окончательный результат микробиологического исследования вот с антибиотикограммой.

Доктор интерпретирует происходящее с пациентом как инфекцию мочевыводящих путей, правда без уточнения локализации, и назначает антибактериальную терапию в соответствии с антибиотикограммой.

Что лечим?

Согласно критериям диагностики, ситуация укладывается только в критерии бессимптомной бактериурии: у пациента нет жалоб, системных признаков бактериальной инфекции.

Важно обратить особое внимание, что все критерии, которые привыкли относить к симптомам инфекции мочевыводящих путей, на самом деле не являются симптомами. Бактериурия в сочетании с мутной мочой, с неприятным запахом и осадком, тем не менее, является бессимптомной бактериурией.

Даже пиурия, то есть обнаружение лейкоцитов в клиническом анализе мочи, также не является критерием диагностики инфекции мочевыводящих путей – это не признак и не симптом инфекции. Есть даже так называемая стерильная пиурия, то есть когда лейкоциты присутствуют в моче, но при этом отсутствует бактериальная инфекция.

Чаще всего стерильная пиурия связана с контаминацией образца. Важно помнить о том, что когда врач отправляет образец мочи на исследование, даже на общий анализ мочи, обязательно нужно соблюдать туалет наружных и половых органов. Об этом обязательно нужно говорить пациентам, если они собирают биоматериал сами, и обучать персонал, если они помогают пациентам.

Но это далеко не единственная ситуация, которая может сопровождаться той самой стерильной пиурией. Пиурия сама по себе не может являться достоверным, объективным критерием инфекции мочевыводящих путей.

Определение бессимптомной бактериурии

В этом вопросе есть сложности, потому что определение Европейской ассоциации урологов и определение американского сообщества и российского сообщества урологов отличаются. Европейцы более требовательны, они более тщательно пытаются исключить вероятность контаминации образца.

На слайде видно, что для мужчин и для женщин требования разные. Если у мужчины достаточно однократного выделения этиологически значимого микроорганизма из средней порции утренней мочи в титре 105 и более колониеобразующих единиц, то для женщин нужно двукратное повторение исследования. Это связано с тем, что контаминация образца мочи у женщины более вероятна, чем у мужчины, поэтому более жесткие требования. Для мочи, полученной путем однократной катетеризации, критерии одинаковые для всех, достаточно одного эпизода выделения бактерий. Причем диагностические титры в данной ситуации будут меньше, всего лишь 102 колониеобразующих единиц в миллилитре.

Американцы и отечественные урологи отнеслись к критериям постановки диагноза бессимптомной бактериурии проще и говорят о том, что это просто выделение одного или более даже микроорганизмов в диагностически значимом титре, то есть более 105 колониеобразующих единиц в миллилитре.

Критерии постановки диагноза несложные. Но важно помнить о том, что не может называться бессимптомной бактериурией совокупность следующих критериев:

• бактерии в общем анализе мочи
• титр бактерий менее чем 105 колониеобразующих единиц в миллилитре по результатам микробиологического исследования
• выделение не этиологически значимого микроорганизма

Это будет контаминация либо колонизация.

*О том, что такое этиологически значимые микроорганизмы, какие их группы существуют, в каких случаях показана и не показана санация при бессимптомной бактериурии, вы узнаете из телесеминара эксперта ММКЦ «Коммунарка». Также вы получите ее ответы на актуальные вопросы.