Типичные ошибки при ведении ребенка с ОРВИ. Взгляд педиатра и аллерголога-пульмонолога

Об ошибках, которые совершают врачи, назначая ненужные препараты и обследования пациентам с острой респираторной вирусной инфекцией, рассказали Людмила Александровна Желенина, д.м.н., профессор, врач-педиатр, пульмонолог, аллерголог-иммунолог, профессор кафедры детских болезней им. И.М. Воронцова ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России и Анастасия Сергеевна Полякова, к.м.н., врач-педиатр.

Эксперты также разобрали множество клинических случаев с детьми разных возрастов и уделили внимание проблеме полипрагмазии.

Актуальность

Врачи сталкиваются с назофарингитами, тонзилофарингитами, ларингитом. Спускаясь ниже по респираторному тракту, появляются пациенты с трахеитами, бронхитами - тут начинается сфера пульмонолога.

Бронхиолит — это, как правило, тяжёлая инфекция, одно из наиболее тяжелых проявлений респираторно-вирусной инфекции.

Когда речь идет о респираторно-вирусной инфекции, то важно то, что взрослые не болеют так часто, как дети.

Дети подвержены респираторным вирусным инфекциям потому что у них формируется адаптивный иммунитет. Заболеваемость шесть раз в год, а некоторые авторы пишут и о двенадцати эпизодах лёгкой респираторной инфекции, врачей-педиатров особенно не пугает.

Группа часто болеющих детей — это дети, рано начавшие посещать коллектив и имеющие большое количество контактов с кашляющими и чихающими сверстниками.

Важно! Ни в коем случае их нельзя считать их иммунокомпрометированными.

По мере того как ребёнок адаптируется к этой ситуации, число заболеваний уменьшается, и школьники болеют уже гораздо реже.

Респираторно-вирусной инфекций врачи не боятся, но существуют бактериальные осложнения. С ними сталкиваются не часто, но они могут происходить:

• гнойные отиты,
• синуситы,
• пневмония как один из наиболее тяжёлых вариантов осложнённого течения респираторной вирусной инфекции.

Поэтому для педиатра и пульмонолога эта тема очень актуальна.

Если говорить о самых тяжёлых исходах, то в структуре детской смертности респираторная патология занимает ведущее место у детей до пяти лет. Речь идет в основном о неонатальной практике и пневмонии там отводится значительное место.

Этиология ОРВИ у детей

Если говорить о спектре респираторных вирусов, окружающих нас, то их очень много — около 200, и каждый имеет определенные серотипы. Действительно, очень трудно разработать вакцину против каждого вида вируса. Например, РС-вирус — это вирус, имеющий два основных типа. Над вакциной работают, но до сих пор врачи могут защищать пациентов из группы риска только паливизумабом.

Если говорить о тех ситуациях, когда можно защитить ребёнка, то, конечно, речь идёт о вакцинации. Прежде всего — против вируса гриппа. Также можно вспомнить коронавирус, о котором сейчас слышно всё меньше. Другие вирусы вакцин не имеют, и профилактировать их с помощью вакцинации пока нет возможности.

Поэтому респираторную вирусную инфекцию можно назвать неконтролируемой:

• обширный спектр возбудителей,
• высокая контагиозность,
• нет вакцинопрофилактики.

Другая проблема в этой области медицины — вирусы умеют мутировать так же, как и микробы, и появляются резистентные штаммы.

Например, ремантадин уже не применяется для лечения гриппа. Сейчас есть препараты, к которым вирус пока в большей степени чувствителен:

• осельтамивир,
• занамивир,
• балоксавир.

Но проблема в том, что и к ним со временем развивается резистентность. В перспективе будет всё сложнее справляться с этими инфекциями.

Казалось бы, инфекции не самые тяжёлые, но тем не менее тяжелый токсический грипп и коронавирусная пандемия показали, что не всегда всё так просто.

Известно, насколько тяжело может протекать РС-вирусный бронхиолит у ребёнка раннего возраста. Аденовирусная инфекция тоже не всегда протекает благополучно. Поэтому тема респираторных вирусов ещё долго будет оставаться актуальной.

Распространенность осложнений

Если учесть, что можно столкнуться и с новыми вызовами, а вирусы способны приобретать новые свойства патогенности и вирулентности, то всегда придётся догонять эти природные процессы, как происходит практически в любой области медицины.

На рисунке выше представлена частота присоединения бактериальной инфекции:

• Пневмония не так часто осложняет респираторную вирусную инфекцию.
• Бронхиты чаще находятся в поле зрения пульмонологов.
• ЛОР-патология, особенно отиты и синуситы, действительно нередко сопровождаются присоединением бактериальной флоры, что требует уже совершенно другого подхода к терапии.

Как правило, это связано с определенными анатомо-физиологическими особенностями детского возраста. В частности, развитие острого среднего гнойного отита часто возникает на фоне длительной дисфункции слуховой трубы. То есть ребёнок вроде болеет банальной вирусной инфекцией с обычным насморком, но если насморк не лечить или лечить неправильно, то риск бактериальных осложнений, таких как синусит, возрастает.

Точно так же и такое осложнение, как пневмония, напрямую связано с микроаспирацией. Поэтому носительство в носоглотке вирулентных патогенных пневмококков отражается на этой картине и увеличивает риск микроаспирации, адгезии бактерий и развития пневмонии.

Поэтому вакцинация против пневмококковой инфекции играет очень важную роль не только в предупреждении инвазивных инфекций, таких как менингит и сепсис, но и в снижении частоты носительства вирулентных инвазивных штаммов пневмококка, которые могут вызывать инфекции нижних дыхательных путей.

Важно! Вакцинацию необходимо проводить систематически, чтобы ребёнок был защищён как от инвазивной инфекции, так и от пневмококковых осложнений респираторных вирусных инфекций.

Ошибки в диагностике и лечении

Если говорить о диагностике и лечении респираторных вирусных инфекций, кажется, что здесь нет ничего сложного: все врачи этому обучены и неоднократно сталкивались с такими пациентами и выработались определённые стереотипы.

Необоснованное назначение антибиотиков

К сожалению, эти стереотипы не всегда удаётся изменить. До сих пор необоснованно назначаются антибактериальные препараты.

Владимир Кириллович Таточенко в своих лекциях по респираторным вирусным инфекциям постоянно подчёркивал, что нельзя бездумно назначать антибиотики.

«Катаральный синдром — это повод воздержаться от назначения антибактериальных препаратов».

Потому что виремия сопровождается катаром, в отличие от бактериальной инфекции, которая чаще локальна. Если у ребёнка есть тонзиллит без катаральных явлений, то, скорее всего, он вызван бета-гемолитическим стрептококком.

То же самое касается пневмонии:

• отсутствие катаральной симптоматики,
• высокая температура,
• локальные изменения при перкуссии и аускультации

— всё это говорит в пользу бактериальной природы заболевания.

Владимир Кириллович очень точно сказал: «Катар должен сдерживать нас от назначения антибактериальных препаратов».

До сих пор в амбулаторной практике и даже в стационарах можно увидеть ребёнка с бронхиолитом, который наряду с адекватной терапией получает и антибиотики.

Это беда, и с ней до сих пор полностью не справились.

Противовирусные препараты

Они очень широко используются там, где в них нет необходимости.

Важно! Основная масса детей способна самостоятельно адекватно ответить на вирусную нагрузку.

К третьему-четвертому дню заболевания, когда ребенок обычно уже обращается к врачу, у него наблюдается хороший подъём собственных интерферонов. Поэтому назначение дополнительных индукторов интерферона или заместительной интерфероновой терапии может быть совершенно не нужно. Это тоже тенденция, которая формировалась десятилетиями и стала определённым стереотипом.

О других типичных ошибках в диагностике и лечении ОРВИ смотрите в видеолекции экспертов.