Респираторная патология ушами педиатра и оториноларинголога

О респираторных феноменах на приеме у педиатра и оториноларинголога рассказали Майя Джемаловна Бакрадзе, д.м.н., профессор, врач-педиатр, врач-инфекционист и Дмитрий Петрович Поляков, к.м.н., зав. детским оториноларингологическим отделением, ведущий научный сотрудник ФГБУ НМИЦО ФМБА России.

Эксперты разобрали дыхательные патологии у детей, причины храпа, стридора у детей, патологии гортани и трахеи, а также алгоритмы лечения каждого из феноменов.

Значение слуха в медицине

Слух - это одно из замечательных чувств, которыми наделены высшие живые системы. Слух и сознание тесно связаны: орган слуха принимает информацию и даёт возможность сознанию формировать мыслительные образы.

Именно этим врач пользуется, когда выслушивает лёгкие. Слыша определенные аускультативные феномены, врач представляет — по крайней мере, педиатры должны представлять, — что именно происходит: на каком уровне бронхиального дерева возникает проблема, звучит ли мокрота, отёк и так далее. Но, проходя пропедевтику и изучая аускультативные явления, слышимые через фонендоскоп, врачи крайне редко обсуждают звуки, которые можно услышать без фонендоскопа — непосредственно от пациента.

А респираторных феноменов, слышимых без фонендоскопа, тоже очень много.

На рисунке выше эксперт представил четыре картинки — шуточные и не совсем шуточные изображения врачей. Здесь изображены врачи, у которых одновременно есть и атрибут отоларинголога — рефлектор, и фонендоскоп. По мнению эксперта, это абсолютно правильно, потому что все эти врачи занимаются единой дыхательной системой. Разделять её, наверное, не совсем корректно.

Зоны ответственности

Безусловно, каждый пульмонолог занимается лёгкими, отоларинголог — верхними дыхательными путями, примерно до среднего отдела трахеи. Но при этом эксперт не может сказать, что часто пользуется фонендоскопом, хотя он всегда лежит у него на столе, так же, как и отоскопом.

Поэтому педиатры выступают за расширение компетенций. Все звуковые феномены, исходящие от ребёнка, должны интерпретироваться либо педиатром, если он первый врач, к которому обратился пациент, либо отоларингологом.

Зона гортани и трахеи — между носом и лёгкими — часто остаётся «ничьей». Торакальные хирурги работают ниже, отоларингологи — выше. И именно об этой области обсуждают эксперты в этой видеолекции.

Патологические дистанционные респираторные звуки

В одном из руководств — «Хирургия дыхательных путей у детей» Филиппа Монье, одного из самых известных гортанно-трахеальных хирургов, приводится так называемый закон Стерна—Коттона.

Коттон — врач, который всю жизнь занимался стенозами гортани и трахеи, в том числе хирургическим лечением. Закон звучит так: любой патологический респираторный звук у младенца, особенно у младенца, поскольку это наиболее опасно из-за малого диаметра дыхательных путей, требует безотлагательного внимания и тщательного обследования.

Ведение ребенка с диспноэ и патологическими звуковыми феноменами основывается на:

• характеристике респираторного звука,
• фазе дыхательного цикла, на которой он возникает — инспираторной, экспираторной или смешанной,
• а также на оценке трех функций гортани: дыхательной, голосовой и разделительной, то есть связанной с аспирацией, поперхиванием и так далее.

Кроме того, нужно оценивать витальные функции:

• наличие дыхательной недостаточности,
• участие вспомогательной мускулатуры,
• частоту дыхательных движений, хотя у маленьких детей её не всегда просто подсчитать,
• сатурацию и косвенные признаки десатурации — например, цианоз.

Стертор

На рисунке выше голубым цветом обозначена зона носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки.

Важно! Термин «стертор» в отечественной литературе известен мало.

Интересно, что ветеринары прекрасно знают, что это такое. В ветеринарии термин широко используется и обозначает сопение и храп, характерные для собак с приплюснутой мордой — мопсов, бульдогов и других брахицефалов.

А вот врачи, работающие с людьми, знают этот термин далеко не всегда. Между тем стертор — это низкочастотные инспираторные колебания и храп, возникающие вследствие назальной, назо- или орофарингеальной обструкции.

Причины

У детей основными причинами являются:

• аденотонзиллярная гиперплазия,
• увеличение корня языка,
• глоссоптоз,
• различные ортодонтические и ортогнатические патологии,
• объёмные образования глотки.

В видео слышен целый набор звуков: храп, сопение — целый «оркестр» звуков, исходящих из области выше гортани. Открытый рот, тяжёлое дыхание — это пациент с тяжёлым синдромом обструктивного апноэ сна и выраженным стенозом, генетически обусловленным синдромом Крузона. Это совместный пациент с челюстно-лицевыми хирургами.

В норме у ребёнка могут быть сопящие звуки, особенно у младенцев. Вероятно, это даже эволюционно оправдано: мать слышит, что ребенок дышит, и может насторожиться, если что-то меняется. Но существует определенный диапазон нормы. За его пределами уже развивается дыхательная недостаточность, респираторный дистресс-синдром и другие патологические состояния.

Патологии, сопровождающиеся стертором

В качестве примеров часто пропускаемой патологии у младенцев, сопровождающейся тяжелым стертором и сопением, эксперт приводит два состояния.

Врождённый стеноз хоан. Практически все знают, что такое атрезия хоан — тяжёлое неонатальное состояние, особенно при двустороннем процессе. Но существует и стеноз хоан, который имеет чёткие размерные критерии при компьютерной томографии и диагностируется достаточно точно.

Второе, ещё более редкое состояние, встречающееся примерно в пять раз реже, чем врожденная атрезия или стеноз хоан, — врождённый стеноз грушевидной апертуры. В этом случае костное сужение располагается не на выходе из носа, а на входе.

Это настолько редкое заболевание, что оно практически не описано в русскоязычных учебниках. Однако, будучи референсным центром по детской отоларингологии, эксперты регулярно ставят такие диагнозы, потому что клиницисты часто не понимают, что именно происходит: тяжёлое сопение есть, а атрезии хоан нет. В таком случае следует думать о стенозе грушевидной апертуры. На изображении выше видно: ширина грушевидной апертуры составляет 7 мм, тогда как у доношенного ребёнка она должна быть более 11 мм.

Более того, если знать об этой патологии, можно обнаружить и косвенные признаки. Например, у ребёнка по центру виден один широкий лопатообразный зачаток резца вместо двух — так называемый мегалоинцизор.

Часто также встречается голопрозэнцефалия — отсутствие межполушарной борозды, когда кора головного мозга не разделяется на правое и левое полушария. Тем не менее, как правило, это не сопровождается выраженными психоневрологическими нарушениями.

Самая частая ситуация — дети постарше, которые просто храпят. Это очень распространённая проблема. Первичный храп встречается практически у каждого третьего ребёнка дошкольного возраста. Это пик гиперплазии аденоидов.

Несколько реже развивается синдром обструктивного апноэ сна. Но его социальную значимость подтверждает высокая распространенность остановок дыхания среди плохо успевающих детей.

Действительно, ночная гипоксемия негативно влияет на функции головного мозга. Среди детей с низкой успеваемостью около 20% имеют эпизоды апноэ сна.

Определение

У взрослых существует классическое определение, предложенное Гийеменом из Стэнфорда ещё в 1970-х годах. Для детей критерии несколько отличаются.

Родители жалуются на:

• храп,
• затруднённое или мучительное дыхание — всё, что относится к понятию стертора.

Могут наблюдаться парадоксальные движения грудной клетки на вдохе, утренние головные боли, вторичный энурез, гиперактивность, агрессивность.

Среди факторов риска:

• краниофациальные аномалии,
• наследственные патологии,
• ДЦП,
• нейромышечные синдромы,
• метаболические нарушения.

Важно! У большинства условно здоровых детей причина банальна — увеличенные аденоиды и миндалины.

Откуда берётся этот звук?

Ранее эксперт думал, что основную роль играет взаимодействие нижних полюсов миндалин и надгортанника.

Но исследование, проведённое около десяти лет назад в Бруклинском университете, показало иное. Исследователи сравнили реконструкции воздушного столба по МРТ у детей с храпом и без него.

Оказалось, что различие имеется только в одной зоне — так называемой overlap region, зоне перекрытия, где пересекаются верхние полюса нёбных миндалин и задняя глоточная часть аденоидов. Именно там происходит спадение тканей, и если оно неполное, возникает характерный звук.

Более подробно о патологиях гортани и трахеи, а также дистанционных респираторных звуках смотрите в видеолекции экспертов.