Вирусная инфекция у ребенка глазами иммунолога и педиатра

Вирусная инфекция у детей - самая частая причина обращения к педиатру. О современных алгоритмах диагностики и лечения респираторных инфекций, отитов, синуситов, заболеваний дыхательных путей, а также роли иммунитета у ребенка и коллективного иммунитета рассказали Иван Генрихович Козлов, д.м.н., профессор, профессор кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ИПО Сеченовского Университета и Наталья Георгиевна Колосова, к.м.н., доцент кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Эксперты обсудили актуальные препараты для лечения и ответили на прикладные вопросы слушателей.

Респираторные заболевания у детей

Респираторные заболевания дыхательных путей — это наиболее распространённая патология. И, конечно, значительную долю заболеваемости составляют дети. Дети болеют чаще, поэтому именно в детской популяции респираторные инфекции имеют особое значение.

Несмотря на то, что в большинстве случаев респираторные инфекции протекают благоприятно, высокая частота заболеваемости у детей связана с рядом серьезных рисков:

1. формирование хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей,
2. вероятность того, что своевременно не будут диагностированы такие тяжёлые заболевания, как:

• бронхиальная астма,
• муковисцидоз,
• туберкулёз,
• другие патологии.

Кроме того, дети с уже существующими хроническими заболеваниями, как правило, переносят респираторные инфекции тяжелее, а сами инфекции нередко становятся триггером обострения основного заболевания.

Вторая серьезная проблема — высокая частота использования антибактериальных препаратов в педиатрической практике. Несмотря на то, что постоянно говорят о преимущественно вирусной этиологии острых респираторных инфекций, частота назначения антибиотиков детям остается очень высокой.

Важно! До 75% назначений антибиотиков приходится именно на ОРВИ, причем во многих случаях такое назначение является необоснованным.

Возбудители ОРВИ

Большинство острых респираторных вирусных инфекций действительно вызывается вирусами. Практически все респираторные вирусы вызывают схожие симптомы, поэтому в амбулаторной практике редко уточняют конкретную этиологию заболевания.

На долю бактериальных инфекций приходится не более 10% случаев. И это, как правило, определенные нозологические формы. Например, внебольничная пневмония преимущественно имеет бактериальную природу.

Из инфекций верхних и нижних дыхательных путей бактериальная этиология возможна при тонзиллите и пневмонии, тогда как большинство остальных состояний — вирусные. Соответственно, назначение антибиотиков с первого дня заболевания в таких случаях не показано.

Полипрагмазия

Отдельной проблемой в педиатрии остается полипрагмазия. В своё время, когда эксперту приходилось посещать пациентов на дому, нередко можно было увидеть целые полки лекарств: препараты «от кашля», «от насморка», жаропонижающие и многое другое. Иногда создавалось впечатление, будто находишься в аптеке. Ребенок получает большое количество препаратов одновременно, препараты постоянно меняются — и всё это при одном симптомокомплексе.

Кроме того, дети с предрасположенностью, например, к бронхиальной астме, на фоне частых респираторных инфекций быстрее формируют бронхиальную гиперреактивность. Частые эпизоды бронхиальной обструкции становятся фактором риска формирования астмы.

Нельзя забывать и о снижении качества жизни:

• дети пропускают школу, кружки, спортивные секции,
• родители — работу.

Поэтому задача врача— помочь ребёнку выздороветь быстрее, без осложнений и без формирования хронической патологии, а также по возможности снизить частоту таких заболеваний.

Клинический случай

Мальчик, почти пять лет, заболел остро: температура до 37,8 °C, заложенность носа, сухой кашель, слизистое отделяемое из носа — типичная картина респираторной инфекции.

Из анамнеза: в первый год жизни ребёнок практически не болел, что вполне закономерно — меньше контактов с другими детьми, соблюдение календаря профилактических прививок. Но затем ребёнок начал посещать детский сад, и ситуация изменилась. Уже имеется гипертрофия аденоидов II степени, отягощённый аллергологический анамнез, проявления поллиноза в весенний период.

За последний год ребёнок перенёс пять эпизодов респираторных инфекций, которые осложнялись острым синуситом, средним отитом, обструктивным ларингитом. По поводу этих состояний он неоднократно получал антибактериальную терапию.

На момент осмотра тяжелого течения инфекции нет: температура поднималась до 38 °C, применялись жаропонижающие препараты. Однако сохраняется навязчивый кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, преимущественно по утрам. Именно с этими жалобами родители и обратились за помощью.

Клинические симптомы ОРВИ

Как уже говорилось, острые респираторные инфекции у детей протекают со схожими клиническими симптомами: катаральные проявления, местные воспалительные изменения, интоксикация, лихорадка. Возможны лимфаденопатия, а также характерные для детей синдромы:

• обструктивный ларингит,
• круп,
• бронхоспазм,
• дыхательная недостаточность.

Если разбирать отдельные вирусы, становится очевидно, что клинические проявления во многом схожи.

Например, респираторно-синцитиальная инфекция чаще ассоциируется с бронхообструкцией, парагрипп — с ларингитом и крупом, но при этом и он может вызывать обструктивный бронхит у предрасположенных детей. Аналогично и аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа и коронавирусы способны вызывать похожую симптоматику.

Сегодня практически нет четкой сезонности респираторных вирусных инфекций. Всё чаще говорят о круглогодичном персистировании вирусов. Респираторные инфекции — это уже не только осенне-зимний период. Летом они также нередко протекают достаточно тяжело.

В данном случае при осмотре у ребёнка определяется густой секрет по задней стенке глотки — так называемый постназальный затёк. При этом со стороны нижних дыхательных путей патологических изменений нет. То есть воспалительный процесс ограничен носоглоткой.

Медикаментозное лечение

Антибиотики при респираторной инфекции, как правило, не показаны. Если обратиться к клиническим рекомендациям, то этиотропная терапия рекомендована только при гриппе — в первые 24–48 часов от начала заболевания. И здесь назначаемые препараты вполне ожидаемы.

Важно! Рекомендуется использование местных препаратов с сосудосуживающим действием интраназально — для уменьшения заложенности носа.

Жаропонижающая терапия рекомендуется при температуре выше 39–39,5 °C. Но важно обращать внимание и на дополнительные рекомендации: если ребенок плохо переносит температуру, выражены мышечные боли и другие симптомы интоксикации, то в педиатрии допускается назначение жаропонижающих препаратов — парацетамола или ибупрофена — и при температуре ниже 39 °C.

Также рекомендуется тёплое питьё, использование леденцов и пастилок с антисептическими компонентами — для уменьшения боли в горле, смягчения кашля при фарингите и других симптомов со стороны верхних дыхательных путей.

При сухом кашле, например на фоне фарингита или ларинготрахеита, возможно применение противокашлевых препаратов.

Важно! Только при сухом кашле.

Отдельно в рекомендациях упоминаются антигистаминные препараты — как уже обсуждалось ранее.

При этом в период острой респираторной инфекции не рекомендуется применение аскорбиновой кислоты, поскольку доказанного влияния на течение заболевания она не оказывает.

Более подробно об алгоритмах лечения острых респираторных инфекций у детей смотрите в видеолекции экспертов.