О респираторной патологии у детей, видах, причинах кашля рассказали Оксана Вадимовна Фесенко, д.м.н., доцент, профессор кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России и Наталья Георгиевна Колосова, к.м.н., доцент кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Эксперты разобрали алгоритмы диагностики хронического кашля и методики лечения в зависимости от его причины.
Изменения при респираторных заболеваниях
Любые респираторные патогены — микроорганизмы, аллергены и другие повреждающие факторы — воздействуют на респираторный эпителий и приводят к выработке большого количества медиаторов воспаления.
В результате возникает повреждение реснитчатого эпителия, развивается отёк слизистой оболочки с выраженной экссудацией и образованием густого вязкого секрета.
Термины
Нарушение мукоцилиарного клиренса становится причиной появления кашля — симптома, направленного на очищение дыхательных путей.
Несмотря на то что кашель является сложным рефлекторным защитным актом, он одновременно выступает и проявлением заболевания, и механизмом защиты респираторного тракта, способствующим удалению образовавшегося секрета.
С одной стороны, кашель представляет собой безусловный рефлекс, который в большинстве случаев возникает при нарушении мукоцилиарного клиренса. С другой стороны, это рефлекс, который человек способен частично контролировать. Взрослый может подавить кашель или, наоборот, усилить его, чтобы лучше откашляться. У детей ситуация иная, поэтому кашель как патологический симптом требует тщательной дифференциальной диагностики, постановки диагноза и выбора правильной тактики лечения.
Классификация кашля
При классификации кашля обращают внимание на его основные характеристики. При сборе анамнеза необходимо уточнить:
- интенсивность кашля,
- продолжительность кашлевого эпизода,
- длительность существования самого симптома.
Именно продолжительность часто помогает проводить дифференциальную диагностику.
Острым считается кашель продолжительностью до 3–4 недель. У взрослых хроническим называют кашель, сохраняющийся более 8 недель. У детей кашель длительностью от 4 до 8 недель нередко рассматривают как затяжной, а более длительный — как хронический.
Важно! Значимым диагностическим признаком является продуктивность кашля, то есть наличие или отсутствие мокроты.
Этот критерий позволяет выделить состояния, которые чаще сопровождаются сухим кашлем. Обычно он возникает вследствие раздражения кашлевых рецепторов или кашлевого центра и может быть симптомом различных заболеваний.
Влажный кашель отражает воспалительный процесс в верхних или нижних дыхательных путях и связан с образованием секрета.
Особенности диагностики кашля у детей
Диагностика кашля в амбулаторной практике начинается с оценки его основных характеристик:
- продолжительности,
- интенсивности,
- продуктивности.
Далее анализируются сопутствующие симптомы, данные анамнеза и результаты физикального обследования. При необходимости используются лабораторные и инструментальные методы исследования, позволяющие установить вероятный диагноз.
Продолжительность кашля помогает предположить его возможную причину.
Острый кашель
При остром кашле речь чаще всего идёт о респираторной патологии. Если имеются катаральные явления и повышение температуры тела, наиболее вероятным диагнозом становится респираторная инфекция.
Причиной кашля может быть и инородное тело. В этом случае характерно внезапное начало симптомов при отсутствии других признаков инфекционного заболевания.
Кашель также нередко сопровождает аллергические заболевания. Аллергический ринит и бронхиальная астма могут проявляться кашлем как одним из ведущих симптомов. Связь симптомов с контактом с пыльцой или другим аллергеном позволяет предположить аллергическую природу заболевания.
Следует помнить, что именно в детском возрасте нередко впервые проявляются хронические заболевания. Поэтому даже при относительно недавнем появлении кашля необходимо обращать внимание на признаки хронической патологии:
- болезненный внешний вид ребёнка,
- задержку физического развития,
- деформацию грудной клетки,
- наличие симптомов «барабанных палочек» и «часовых стёкол».
Основные причины острого кашля у детей
Прежде всего это инфекции верхних дыхательных путей — риниты, риносинуситы различной этиологии, а также острые бронхиты, включая обструктивные формы. Кроме того, причиной могут быть аллергические триггеры или аспирация инородного тела.
Диагностика
Алгоритм диагностики при респираторных инфекциях предполагает определение локализации патологического процесса. Если поражены преимущественно верхние дыхательные пути, диагноз может звучать как ринит, риносинусит, назофарингит, тонзиллофарингит или острый обструктивный ларингит, который особенно часто встречается у детей первых пяти лет жизни.
Если поражены нижние дыхательные пути, наиболее распространённым заболеванием у детей становится бронхит. В этом случае необходимо определить его форму.
При обструктивном бронхите наличие дистанционных хрипов, удлинённого выдоха, экспираторной одышки или сухих свистящих хрипов при аускультации свидетельствует о бронхиальной обструкции. Это существенно влияет на выбор терапии.
При простом бронхите отмечается значительная продукция мокроты. Кашель обычно становится влажным и наиболее выраженным со второго-третьего дня заболевания.
У детей первых двух лет жизни может развиваться острый бронхиолит. Из-за узости дыхательных путей быстро формируются обструктивные нарушения на фоне выраженной гиперсекреции и отёка слизистой оболочки. Помимо кашля ведущим синдромом может становиться дыхательная недостаточность. Для бронхиолита характерны диффузные крепитирующие хрипы. В подобных случаях приоритетными задачами лечения становятся обеспечение адекватной оксигенации и уменьшение отёка дыхательных путей.
Отдельного внимания заслуживает дифференциальная диагностика бронхита и внебольничной пневмонии, поскольку именно её педиатры опасаются пропустить чаще всего.
Наиболее распространённой причиной внебольничной пневмонии является пневмококковая инфекция. Для неё характерны:
- выраженная интоксикация,
- боли в грудной клетке,
- одышка смешанного характера.
При физикальном обследовании могут выявляться укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания и последующее появление крепитации в зоне воспаления.
Важно! Основными методами диагностики остаются рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография.
Выявление инфильтративных изменений позволяет установить диагноз внебольничной пневмонии и определить необходимость назначения этиотропной антибактериальной терапии.
Подострый кашель
Кашель, который затягивается после острого периода заболевания, чаще всего связан с постинфекционным состоянием или коклюшем.
Коклюш у детей встречается чаще, чем принято считать. Причём далеко не всегда он протекает по классическому сценарию. Тем не менее для него характерен приступообразный кашель, иногда вплоть до рвоты, с нарастанием выраженности примерно через две недели от начала заболевания и последующим постепенным уменьшением количества приступов. Общая продолжительность кашля при коклюше обычно составляет от четырёх до восьми недель.
Сходные сроки характерны и для постинфекционного кашля, который также имеет тенденцию к самостоятельному разрешению.
Однако за маской наиболее частых причин могут скрываться и другие состояния. Например, инородное тело дыхательных путей. В этом случае кашель не исчезает после выздоровления от предполагаемой респираторной инфекции, остается малопродуктивным и мало реагирует на проводимую терапию.
Нарастание кашля, снижение массы тела, повышенная потливость и лимфаденопатия могут указывать на туберкулезную инфекцию.
Важно! Необходимо помнить о ежегодном обследовании детей на туберкулез с использованием туберкулиновых проб или других рекомендованных методов скрининга.
Следует также учитывать хронические заболевания, которые на ранних этапах могут проявляться повторными эпизодами бронхитов, пневмоний или инфекций верхних дыхательных путей. Если подобные эпизоды возникают часто и имеют сходную клиническую картину, особенно у детей младшего возраста, необходимо исключать хроническую патологию.
Хронический кашель
Следует помнить, что его причинами могут быть заболевания верхних дыхательных путей, сопровождающиеся синдромом постназального затекания. Длительно существующий аденоидит или гипертрофия аденоидов нередко поддерживают кашель даже после разрешения острой респираторной инфекции.
Другим важным заболеванием, которое необходимо исключать, является бронхиальная астма. Даже при кашлевом варианте астмы необходимо искать признаки бронхиальной обструкции и при необходимости использовать дополнительные методы обследования.
Среди внелёгочных причин хронического кашля следует помнить о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и психогенном кашле, который также встречается в педиатрической практике.
Алгоритм диагностики
В 2019 году был предложен алгоритм диагностики хронического кашля у детей.
Если после повторного анализа анамнеза, уточнения возможных триггеров, проведения рентгенографии органов грудной клетки и спирометрии у детей старше пяти лет диагноз остаётся неясным, дальнейшая диагностическая тактика определяется наличием или отсутствием мокроты как важного ориентира для поиска причины кашля.
Более подробно о дифдиагностике кашля и алгоритмах его лечения смотрите в видеолекции экспертов.