Комплексный подход в профилактике и лечении запоров у детей дошкольного возраста

Комплексный подход в профилактике и лечении запоров у детей дошкольного возраста с точки зрения педиатра, гастроэнтеролога и психолога разобрали Анастасия Сергеевна Полякова, к.м.н., врач-педиатр и Ольга Сергеевна Егоренкова, медицинский психолог.

Эксперты подробно разобрали психологические причины патологии, а также роли родителей и специалистов в формировании поведения и лечении запоров.

Актуальность

Большая часть детей страдает функциональными запорами — на их долю приходится около 90% всех случаев запоров. Для этой категории пациентов существуют согласительные документы, клинические рекомендации и международные руководства. В частности, широко используются всемирно известные Римские критерии - в настоящее время врачи руководствуются Римскими критериями IV пересмотра.

Что такое Римские критерии?

Это глобальный консенсус, созданный на основе масштабных исследований, проводимых во всём мире. В его разработке принимали участие не только учёные, но прежде всего практикующие специалисты:

• гастроэнтерологи,
• педиатры,
• психологи,
• представители других смежных специальностей.

Такой междисциплинарный подход позволяет врачам ориентироваться на мировой клинический опыт.

Появляются новые исследования, данные, лабораторные методы, препараты. Если в период с 1998 по 2006 год пересмотров практически не было, то затем подходы стали активно обновляться.

Ранее пользовались Римскими критериями III пересмотра, где функциональные запоры относились к функциональным гастроинтестинальным расстройствам. Интересно, что в Римских критериях IV пересмотра речь идёт о том же состоянии, но с несколько иным акцентом - теперь оно рассматривается как нарушение взаимодействия между головным мозгом и желудочно-кишечным трактом, или нарушение церебро-интестинального взаимодействия.

То есть причина связана не столько со структурными поражениями или анатомо-физиологическими дефектами, сколько с нарушением регуляции со стороны центральной нервной системы и моторики желудочно-кишечного тракта.

Церебро-интестинальное взаимодействие

По мнению эксперта подавляющее большинство случаев функциональных запоров приходится на детей определенного возраста:

• от одного до двух лет,
• в период приучения к горшку,
• дошкольники в период адаптации к детскому саду.

Это как раз те периоды, когда ребёнок сталкивается с чем-то новым, с тем, чего раньше не было в его опыте. Ему ещё не хватает навыков и знаний, чтобы успешно адаптироваться к новым условиям. Именно здесь проявляется влияние социальных и психологических факторов на формирование запора.

Кроме того, организм ребёнка ещё развивается:

• растёт желудочно-кишечный тракт,
• развивается головной мозг,
• все эти системы должны научиться эффективно взаимодействовать между собой.

Появляются новые ситуации, в которых на любом уровне может возникнуть сбой.

Если говорить о норме, то организм человека устроен таким образом, что многие механизмы запускаются под влиянием определённых действий и внешних факторов.

Гастроколитический рефлекс

Существует гастроколический рефлекс: как только пища попадает в полость рта и желудок, активизируется моторика кишечника, которая способствует продвижению каловых масс и освобождению нижних отделов кишечника. Считается, что примерно через 20 минут после первого приёма пищи в течение дня у человека возникает позыв к дефекации.

Если у нас есть время, возможность и соответствующий настрой, этот рефлекс реализуется нормально, и у ребёнка процесс дефекации происходит физиологично.

Сбой режима

Но что происходит в реальной жизни? Мы постоянно куда-то спешим. Поскольку дефекация — это сознательно контролируемый акт, человек может отказаться от завтрака или сразу после него уйти из дома, подавляя гастроколический рефлекс и игнорируя позыв к дефекации.

В результате повышается порог чувствительности рецепторов прямой кишки. Для возникновения нового позыва требуется уже более значительное её наполнение.

Важно! Так формируется так называемый проктогенный компонент запора.

Далее постоянное давление плотных каловых масс приводит к перерастяжению стенки кишки, нарушению работы барорецепторов и ухудшению моторики. Нормальная перистальтика ослабевает, возникают отдельные спастические сокращения и усиленные антиперистальтические движения.

В результате каловые массы длительно задерживаются в одном месте. При длительном нахождении калового комка в прямой кишке происходит обратное всасывание жидкости, что приводит к его уплотнению.

Во время дефекации плотный кал может травмировать слизистую оболочку анального канала, вызывая образование анальной трещины, болевой синдром и появление примеси алой крови в стуле.

Именно в этот момент родители чаще всего обращают внимание на проблему.

Важно подчеркнуть, что тревожные сигналы появлялись и раньше, просто родители не всегда их замечали. Процесс дефекации имеет не только физиологическую, но и выраженную социальную составляющую, поскольку формируется и реализуется в определённых социальных условиях.

Если эти условия оказываются неблагоприятными или слишком жёсткими, они могут стать причиной страдания ребёнка. На каждом этапе формирования запора психологический фактор может либо запускать следующий физиологический этап, либо сам возникать как следствие физиологических изменений.

Психофизиологический механизм

Например, длительное нахождение калового комка в прямой кишке вызывает боль. Чтобы избежать боли и неприятных эмоций, ребёнок начинает сознательно удерживать стул.

С другой стороны, ребёнок может настолько увлечься игрой, что будет игнорировать позыв к дефекации. Это также способствует уплотнению каловых масс и закреплению патологического механизма.

Важно! Именно поэтому удержание стула рассматривается как ключевой психофизиологический механизм формирования функционального запора при отсутствии органической причины.

Удерживание приводит к более редкой дефекации, кал становится плотнее, а плотный кал снова вызывает боль. Боль заставляет ребёнка ещё активнее удерживать стул, чтобы избежать повторения неприятных ощущений.

Получается своеобразный порочный круг, который может запускаться практически на любом этапе. Любая ситуация может оказаться для ребёнка эмоционально значимой и дискомфортной:

• может быть боль,
• нехватка времени,
• отсутствие спокойных условий для посещения туалета,
• негативная реакция окружающих.

Ребёнок начинает избегать не только физического дискомфорта, но и эмоциональных трудностей, связанных с посещением туалета. Именно поэтому проблема может развиваться по разным сценариям.

Более подробно о причинах развития патологии и алгоритмах ее лечения смотрите в видеолекции экспертов.