Долгосрочное ведение пациентов с остеопорозом и ревматологическими заболеваниями: взгляд эндокринолога и ревматолога

О долгосрочном ведении пациентов с остеопорозом и ревматологическими заболеваниями со стороны эндокринолога рассказали Татьяна Николаевна Маркова, д.м.н., профессор кафедры эндокринологии и диабетологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России и Алёна Игоревна Загребнева, к.м.н., врач-ревматолог высшей категории, руководитель МГНПЦ ИВРЗ и АВЗ ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ».

Эксперты обсудили каким образом связаны ревматологические и эндокринные заболевания, организацию помощи больным с остеопорозом, в том числе при ревматологических заболеваниях и кто и как должен долгосрочно вести этих пациентов.

Актуальность

В 2025 году Министерством здравоохранения Российской Федерации были утверждены обновленные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза. Несмотря на то что эта тема обсуждается уже много лет, её актуальность остаётся чрезвычайно высокой.

Остеопороз является одним из наиболее значимых хронических заболеваний, поскольку приводит к инвалидизации пациентов, существенно снижает качество жизни и значительно увеличивает риск тяжелых переломов.

Особое внимание в новых рекомендациях уделено пациентам с ревматологическими заболеваниями. Согласно данным российского исследования, проведённого на отечественной когорте пациентов, распространенность остеопороза среди больных ревматологического профиля составляет около 35%.

Важно! Иными словами, практически каждый третий пациент с ревматологическим заболеванием имеет признаки остеопороза.

При этом частота заболевания значительно варьирует в зависимости от конкретной нозологии:

• при псориатическом артрите остеопороз встречается примерно у 13% пациентов,
• при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани его распространённость достигает 52%.

Фактически это означает, что среди пациентов с наиболее тяжёлыми системными заболеваниями соединительной ткани остеопороз развивается практически у каждого второго.

Подобные данные убедительно свидетельствуют о том, что сегодня остеопороз уже нельзя рассматривать исключительно как проблему эндокринологии. Если ранее основное внимание уделялось постменопаузальному остеопорозу как заболеванию, связанному преимущественно с гормональными изменениями, то в настоящее время очевидно, что речь идёт о мультидисциплинарной проблеме, требующей участия терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов и врачей других специальностей.

Факторы риска

Клиническая практика подтверждает результаты эпидемиологических исследований. По наблюдениям ревматологов, остеопороз выявляется практически у каждого второго или третьего пациента. Это объясняется сочетанием сразу нескольких факторов риска.

Одним из ведущих факторов является возраст. Значительная часть пациентов с ревматологическими заболеваниями относится к старшим возрастным группам, а возрастные изменения костного обмена сами по себе существенно увеличивают вероятность развития остеопороза. У женщин дополнительным фактором риска становится менопауза, у мужчин — возрастное снижение интенсивности костного ремоделирования.

Не менее важную роль играет длительное применение глюкокортикостероидов. Именно поэтому наиболее высокая распространённость остеопороза наблюдается у пациентов с системными васкулитами и системными заболеваниями соединительной ткани, лечение которых на протяжении многих лет было невозможно без назначения стероидной терапии.

Современная ревматология ориентирована на максимально возможное снижение доз глюкокортикостероидов и применение стероидсберегающих схем лечения с использованием цитостатических препаратов и генно-инженерных биологических препаратов. Однако сохраняется большая группа пациентов, которые получали длительную терапию глюкокортикостероидами ещё до появления современных методов лечения. Именно у этой категории больных риск развития остеопороза особенно высок.

Ещё одним важным фактором, который нередко остаётся без должного внимания, является преждевременная менопауза. Даже у молодых женщин причиной развития остеопороза может стать хирургическая менопауза, раннее истощение функции яичников или медикаментозно индуцированная менопауза. Если врач не уточняет особенности репродуктивного анамнеза, существует риск своевременно не выявить заболевание.

По данным наблюдений, среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями, длительно получавших глюкокортикостероиды, каждый шестой уже переносит хотя бы один низкоэнергетический перелом. При этом можно предположить, что при активном проведении скрининга признаки остеопороза выявлялись бы значительно чаще — практически у каждого второго пациента.

Понятие остеопороза

Современное понимание остеопороза существенно отличается от представлений прошлых лет. Сегодня он рассматривается не просто как снижение минеральной плотности костной ткани.

Остеопороз — это метаболическое заболевание скелета, при котором нарушается не только минерализация кости, но и её микроархитектоника. Именно поэтому современные лекарственные препараты способны воздействовать как на плотность костной ткани, так и на процессы её ремоделирования.

Наиболее характерным проявлением заболевания являются низкоэнергетические переломы, возникающие при минимальной травме, например при падении с высоты собственного роста или даже при менее значительном механическом воздействии. Наиболее типичными считаются:

• переломы проксимального отдела бедренной кости,
• переломы лучевой кости в типичном месте,
• компрессионные переломы тел позвонков,
• другие переломы, возникающие без значительного травмирующего воздействия.

Классификация остеопороза

Классификация остеопороза в новых клинических рекомендациях принципиально не изменилась.

Выделяют первичный остеопороз, включающий постменопаузальный, ювенильный и идиопатический варианты, а также вторичный остеопороз.

Важно! Термин «идиопатический» сохраняется в современной классификации, однако фактически он означает лишь отсутствие установленной причины заболевания.

В клинической практике поиск этиологических факторов остаётся принципиально важным, поскольку понимание причин развития остеопороза позволяет выбрать наиболее эффективную терапевтическую тактику.

Сложность своевременной диагностики заключается в том, что сам по себе остеопороз длительное время протекает бессимптомно. До развития переломов пациент, как правило, не предъявляет специфических жалоб. Постепенно могут формироваться изменения осанки, искривление позвоночника, снижение роста, изменение биомеханики тазобедренных суставов, что впоследствии значительно увеличивает риск переломов шейки бедренной кости.

Изменение конфигурации позвоночника отражается и на работе внутренних органов. Уменьшение объёма грудной клетки может сопровождаться нарушением дыхательной функции, изменение положения органов брюшной полости — развитием запоров и дизурических расстройств.

Важно! Следует помнить, что диагноз первичного, в том числе постменопаузального или ювенильного, остеопороза устанавливается только после исключения вторичных причин заболевания.

Вторичный остеопороз

В клинической практике вторичный остеопороз может быть связан с:

• эндокринными заболеваниями,
• сахарным диабетом,
• противоопухолевой терапией,
• приёмом ингибиторов ароматазы,
• ревматологическими заболеваниями.

В обновлённых клинических рекомендациях ревматические аутоиммунные заболевания выделены в самостоятельную группу причин вторичного остеопороза. Однако в действительности перечень таких заболеваний значительно шире. Практически любое ревматическое, аутоиммунное или аутовоспалительное заболевание потенциально способно привести к снижению костной массы.

Основной причиной этого является хроническое системное воспаление. Современные представления о патогенезе ревматических заболеваний предполагают, что воспалительный процесс оказывает влияние практически на все органы и системы организма, включая костную ткань.

Под воздействием провоспалительных цитокинов нарушается баланс между активностью остеобластов и остеокластов, то есть между процессами образования новой костной ткани и её резорбции. В результате чем выше активность системного воспаления, тем выше вероятность развития остеопороза.

Именно поэтому пациенты с любыми ревматическими заболеваниями должны рассматриваться как группа повышенного риска по развитию остеопороза и нуждаться в своевременном обследовании.

Распространенность

Проблема ревматологических заболеваний сама по себе чрезвычайно масштабна. Только в Москве в межокружных ревматологических центрах наблюдается около 60 тысяч пациентов с подтвержденными аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями. При этом значительная часть пациентов с остеоартритом остаётся за пределами этой статистики.

По современным прогнозам, к 2050 году количество пациентов с остеоартритом во всём мире может достигнуть одного миллиарда человек, что делает заболевания костно-суставной системы одной из важнейших медико-социальных проблем.

Современные клинические рекомендации предусматривают обязательный скрининг остеопороза у женщин старше 50 лет, мужчин старших возрастных групп, пациентов с онкологическими заболеваниями, а также лиц, имеющих другие факторы риска.

В настоящее время организация медицинской помощи предусматривает распределение ответственности между различными специалистами. Врач общей практики или терапевт осуществляет ведение большинства пациентов с остеопорозом. При наличии эндокринной патологии пациент наблюдается эндокринологом, а при ревматологических заболеваниях — ревматологом.

Более подробно об особенностях долгосрочного ведения пациентов с остеопорозом и ревматологическими заболеваниями смотрите в видеолекции экспертов.