Ожирение для многих пациентов становится тем самым магнитом, который притягивает многие внутренние болезни, прежде всего сердечно-сосудистые.
Об этой взаимосвязи, роли ожирения в формировании артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и сахарного диабета, а также о стратегии лечения пациентов с такими патологиями рассуждали Валентин Федорович Фадеев, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, медицинский директор Профессорской клиники эндокринологии и диабета и Антон Владимирович Родионов, к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Аналогия с Останкинской башней
Эксперт рекомендует при посещении Останкинской башни взять экскурсию с посещением технического этажа, чтобы увидеть ее внутреннее устройство. Конструкция из бетонных колец (напряженный бетон) притянута массивными стальными тросами к центральному якорю, который прочно их удерживает. Благодаря этому сооружение высотой более полукилометра сохраняет устойчивость при любых условиях.
По мнению эксперта подобная инженерная система применима в качестве аналогии к клинической картине коморбидных состояний: ожирение для многих пациентов становится тем самым центральным якорем, который притягивает сопутствующие внутренние болезни.
Взаимосвязь избыточной массы тела с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма (в частности, с фибрилляцией предсердий) очевидна. Однако существуют и менее явные ассоциации, например, с онкологическими заболеваниями или патологиями репродуктивной сферы.
В рамках традиционной академической школы при формулировке диагноза и определении основного, конкурирующего, сопутствующего, сочетанного или фонового заболеваний ожирение часто выносилось в разряд сопутствующей патологии.
Современный кардиологический подход требует пересмотра этой иерархии: при наличии тяжелых форм, особенно морбидного ожирения, клинически обоснованно выносить данный диагноз на первое место в качестве основного заболевания.
Кардиоренометаболический синдром
Недавно опубликован пересмотр рекомендаций по кардио-рено-метаболическому континууму. Данная концепция связывает в единую систему патогенетические механизмы поражения сердца, почек и печени.
В рамках этой модели применяется адипоцентрический подход, где ожирение рассматривается как центральный фактор.
Важно! Применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) позволяет разорвать эти патологические взаимосвязи.
Профилактическая кардиология традиционно базируется на контроле артериальной гипертензии, которая является самым распространенным заболеванием и фактором риска, поражающим до 44% взрослого населения страны. Артериальная гипертензия и избыточная масса тела находятся в прямой причинно-следственной связи.
Долгое время основным методом ведения таких пациентов оставалась немедикаментозная рекомендация по снижению веса. Клинический эффект от снижения массы тела доказан и приводит к выраженному регрессу гипертензии.
Однако в реальной практике приверженность пациентов к самостоятельной модификации образа жизни остается крайне низкой, а случаи долгосрочного удержания результата единичны. Описаны клинические примеры, когда на фоне значительного снижения массы тела потребность в антигипертензивных препаратах сокращалась с четырех компонентов до одного.
Исследования STEP и OASIS
Современный этап управления этими рисками связан с появлением медикаментозной поддержки. Данные объединенного постхок-анализа ключевых плацебо-контролируемых исследований семаглутида (STEP и OASIS), представленные на конгрессе Американской диабетологической ассоциации (ADA), продемонстрировали значимое влияние препарата на системную гемодинамику.
На фоне терапии семаглутидом зафиксировано снижение систолического артериального давления в среднем на 14–15 мм рт. ст., в то время как в группе плацебо этот показатель составил 9 мм рт. ст. Несмотря на то, что семаглутит не относится к классу антигипертензивных препаратов, его выраженный плеотропный эффект способствует эффективному контролю артериального давления у пациентов с метаболическим синдромом.
Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет
В ведении пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и сахарным диабетом ключевые терапевтические подходы, утвержденные профильными клиническими рекомендациями, остаются стабильными. Глобальная структура назначений по-прежнему базируется на двух доминирующих классах лекарственных средств: агонистах рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) и ингибиторах натрий-глюкозного кофермента 2-го типа (иНГЛТ-2).
Основная особенность этих препаратов заключается в том, что улучшение прогноза у кардиологических больных происходит независимо от прямого сахароснижающего эффекта.
На сегодняшний день значительная доля данных лекарственных средств назначается пациентам без сопутствующего сахарного диабета. Снижение уровня гликемии рассматривается как дополнительный положительный биохимический эффект, влияющий на уровень гликированного гемоглобина, тогда как на первый план выходят другие механизмы.
При сравнении эффективности в лечении пациентов с ожирением и выраженной инсулинорезистентностью агонисты ГПП-1 демонстрируют мощное комплексное действие, обусловленное в том числе регуляцией пищевого поведения и замедлением эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта.
Важно! Это отличает их от ингибиторов НГЛТ-2 и ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4).
Тем не менее, ключевой характеристикой как аГПП-1, так и иНГЛТ-2 является не изолированный контроль гликемии, а системное протективное действие. В настоящее время основным мировым потребителем валового объема агонистов ГПП-1 являются лица без сахарного диабета.
Присвоение этим классам препаратов наивысшего класса рекомендаций (класс I, класс доказательности А) в руководствах Европейского общества кардиологов обусловлено результатами крупных клинических исследований, подтвердивших значимое снижение сердечно-сосудистых рисков. Так, высокая доказательная база была сформирована в исследовании LEADER для лираглутида и в программе SUSTAIN для семаглутида.
Включение данных средств в протоколы лечения пациентов с ИБС и сахарным диабетом продиктовано в первую очередь их способностью улучшать долгосрочный сердечно-сосудистый прогноз.
Более подробно о взаимосвязи ожирения с другими серьезными патологиями человека смотрите в видеолекции экспертов.