Липитензия при метаболическом синдроме: прямой путь к атеросклерозу и ИБС

Разбор клинического случая липитензии при метаболическом синдроме продолжают Алла Блаловна Хадзегова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической ультразвуковой и функциональной диагностики ФУВ, руководитель отдела функциональной и ультразвуковой диагностики ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и Константин Валерьевич Овсянников, к.м.н., профессор кафедры терапии МБУ ИНО ФМБА, руководитель Центра эндокринологии ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России.

Эксперты продолжили “отматывать время назад”, чтобы показать варианты событий при выборе другой тактики диагностики и лечения пациента.

Кардиоренометаболический синдром

Продолжительность жизни пациента может сокращаться не только из-за возраста, но и вследствие заболеваний, которые ускоряют его биологическое старение. Одним из таких состояний является кардиометаболический синдром.

Важно! Именно он становится отправной точкой сложного патологического процесса, который в конечном итоге приводит к развитию сердечно-сосудистых катастроф, в частности острого коронарного синдрома.

Если рассматривать основные механизмы развития этого состояния, то с одной стороны находятся метаболические факторы риска, а с другой — гемодинамические, макро- и микрогемодинамические изменения. Их объединяют общие патологические процессы: хроническое воспаление, оксидативный стресс и липотоксичность.

Именно эти механизмы становятся своеобразным «цементирующим звеном», связывающим между собой различные факторы риска.

Главные метаболические нарушения

Ключевыми метаболическими факторами являются:

• адипозопатия,
• инсулинорезистентность,
• дисметаболические нарушения.

К последним относятся:

• дислипидемия,
• гипергликемия,
• гиперурикемия.

Именно сочетание этих нарушений создаёт основу для дальнейшего прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.

Почему сосуды стареют быстрее человека

Возникает закономерный вопрос: почему сосуды пациента оказываются «старше» его самого?

Паспортный возраст далеко не всегда отражает истинное состояние организма. Например, мужчина 40–45 лет с выраженным абдоминально-висцеральным ожирением может иметь сосуды, биологический возраст которых значительно превышает его фактический возраст.

Важно! При кардиореногепатометаболическом синдроме сосудистая стенка постоянно находится в условиях хронического воспаления, избытка глюкозы и липотоксичности.

Особое значение имеет гипергликемия. Причём речь идёт не только о пациентах с сахарным диабетом. Повышение уровня глюкозы может наблюдаться и у людей без установленного диабета, оказывая негативное влияние на сосудистую стенку.

Не менее важна липотоксичность. При метаболическом синдроме формируется особый вариант дислипидемии, который нельзя оценивать только по уровню липопротеидов низкой плотности. Для таких пациентов требуются специальные терапевтические подходы.

Дополнительными факторами становятся оксидативный стресс и недостаточный контроль артериального давления. Если целевые значения давления не достигаются, развивается постоянная гемодинамическая перегрузка, эндотелиальная дисфункция, увеличивается жёсткость сосудов и ускоряется прогрессирование атеросклероза.

Коморбидность становится нормой

Сегодня всё чаще приходится говорить именно о сочетании заболеваний. Основой большинства таких комбинаций остаётся абдоминально-висцеральное ожирение, которое встречается почти у 40% взрослого населения.

На его фоне значительно возрастает распространённость:

• артериальной гипертонии;
• сахарного диабета 2 типа;
• жировой болезни печени, ассоциированной с метаболической дисфункцией;
• преддиабета.

Преддиабет сегодня приобретает масштабы серьезной проблемы. Его распространенность достигает 30–40%. Это состояние характеризуется повышением уровня гликированного гемоглобина выше физиологических значений, но ещё не достигает диагностических критериев сахарного диабета.

Артериальная гипертония выявляется примерно у половины пациентов с ожирением. Среди больных сахарным диабетом её распространённость достигает около 80%.

Жировая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией, встречается более чем у трети взрослого населения.

Неотъемлемой частью кардиоренометаболического континуума является и хроническая болезнь почек, распространённость которой также остаётся высокой.

Завершающим этапом этого патологического процесса нередко становится ишемическая болезнь сердца.

Почему риск инфаркта возрастает в пять раз

Особенно опасно сочетание трёх основных факторов:

• сахарного диабета 2 типа;
• артериальной гипертонии;
• дислипидемии.

Если эти нарушения присутствуют одновременно и недостаточно контролируются, риск инфаркта миокарда возрастает примерно в пять раз. Фактически такой пациент уже относится к группе крайне высокого сердечно-сосудистого риска.

Одних статинов недостаточно

Лечение дислипидемии традиционно начинается со статинов. Однако даже при достижении целевых значений липопротеидов низкой плотности значительная часть сердечно-сосудистых событий продолжает происходить.

Это не снижает значимости статинов, но показывает, что при метаболическом синдроме речь идёт о более сложной — метаболической или атерогенной — дислипидемии, требующей комплексного подхода.

Висцеральный жир как самостоятельный орган

Сегодня висцеральную жировую ткань рассматривают как самостоятельный кардиоваскулярный орган.

Само по себе висцеральное ожирение значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Важно! При этом индекс массы тела далеко не всегда позволяет определить наличие опасного висцерального жира.

В среднем риск крупных сердечно-сосудистых событий (MACE), включающих инфаркт миокарда, инсульт и сердечно-сосудистую смерть, при висцеральном ожирении возрастает на 40–60%.

Отдельное внимание уделяется эпикардиальному жиру. Его толщину можно оценивать при эхокардиографии, поскольку именно накопление жировой ткани вокруг сердца также связано с неблагоприятным прогнозом.

Липитензия

В современной литературе всё чаще используется термин «липитензия», обозначающий сочетание артериальной гипертонии и дислипидемии.

Исследования, проведённые в Западной Сибири, показали, что распространённость этого сочетания увеличивается с возрастом. Причём после 45–55 лет рост значительно ускоряется у женщин.

Интересно, что сочетание гипертриглицеридемии и артериальной гипертонии, наоборот, значительно чаще наблюдается у мужчин, тогда как у женщин распространённость увеличивается более постепенно.

В целом сочетание различных вариантов дислипидемии с артериальной гипертонией становится массовым уже после 40 лет и представляет серьёзную эпидемиологическую проблему.

Факторы риска усиливают друг друга

Особый интерес представляет взаимодействие факторов риска.

Если отдельно повышение систолического артериального давления увеличивает риск смерти от ишемической болезни сердца примерно в четыре раза и аналогичный рост наблюдается при повышении уровня общего холестерина, то их сочетание приводит уже к более чем одиннадцати кратному увеличению риска.

Это означает, что факторы риска не просто суммируются — они взаимно усиливают действие друг друга.

Более подробно о липитензии и кардиореногипометаболическом синдроме в разрезе клинического случая смотрите в видеолекции экспертов.