Женщина 40+ — это достаточно типичная ситуация на приёме, которая, как правило, связана с определёнными классическими жалобами: выраженная усталость, очень сложно заснуть, повышенная раздражительность.
В причинах такого состояния,алгоритмах диагностики и методиках лечения пациенток разбирались Виктория Николаевна Касян, к.м.н., врач акушер-гинеколог, врач-эндокринолог, доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины НОИ клинической медицины им. Н.А. Семашко ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России и Кирилл Сергеевич Белан, врач-терапевт, врач антивозрастной медицины, руководитель направления превентивной медицины клиники Атлас.
Портрет пациентки, которая приходит на приём из группы 40+.
Социальный портрет: это женщина, у которой пик карьеры. Она уже многого достигла, многого добилась. На ней огромный груз ответственности. У нее есть семья и дети, и эту ответственность тоже никто с неё не снимал.
Социологи даже придумали такой термин — «ты же мать». То есть это обращение к женщине, которая всем должна. Она должна начальнику на работе, коллегам, мужу, детям. И ещё она должна самой себе. Но вот про себя она обычно совершенно забывает.
При этом огромном количестве проблем и ответственности — успеть и борщ сварить, и у детей уроки проверить, и на занятия отвезти, а начальник требует отчёт — самое первое, что видят врачи, это ухудшение сна.
Причина для врачей очевидна: после 40 лет физиологически снижается уровень мелатонина. Мелатонина становится меньше — сон хуже. Если мало спать, соответственно, возникают проблемы и с серотонином.
Проблемы с лишним весом
Женщина быстрее всего получает серотонин из сладкого. Это самый короткий путь. «Я не выспалась, плохо выгляжу, устала, а впереди снова целый день проблем. Ну, чай с тортиком я сегодня, честно, заслужила». Это происходит совершенно незаметно: доела за детьми, что-то перекусила после неприятного разговора с начальником — всё это складывается постепенно. И вес действительно после 40 лет начинает заметно увеличиваться.
Если посмотреть на статистику, каждая вторая женщина старше 40 лет имеет избыточную массу тела. А каждая третья–четвёртая уже страдает ожирением.
Практикующие врачи, прекрасно понимают причину: съели больше, чем потратили. Женщина с утра вышла, села в машину, отвезла всех по делам, сама поехала на работу. И в этом круговороте очень немногие регулярно ходят в спортзал, имеют свободное время и возможности для полноценной физической активности. Все остальные действительно живут как белка в колесе. Поэтому вес закономерно начинает прибавляться.
Гормональный статус
Что касается гормонального статуса, здесь уже начинается первая перестройка. Средний возраст менопаузы — около 50 лет, поэтому в целом менструальный цикл ещё относительно стабилен, и выраженных гормональных дефицитов пока не видно. Но это уже период постепенного угасания репродуктивной системы, который сопровождается гормональными колебаниями.
Женщина может говорить:
- «Мне ночью жарко». Это могут быть эстрогеновые колебания.
- «Я опять не выспалась».
Или постоянный стресс на работе привёл к повышению пролактина, и снова начинается эмоциональное переедание. Всё это складывается в очень сложный клубок взаимосвязанных факторов.
Важно! Поэтому любому специалисту, который консультирует пациентку 40+, важно помнить о её социальной роли.
Это уставшая женщина с высокой нагрузкой, которая действительно часто переедает.
При этом мы прекрасно понимаем, что в большинстве случаев избыточная масса тела — это следствие того, что энергии поступает больше, чем расходуется. Но практически все пациентки ищут гормональные причины:
- «Наверное, у меня плохо работает щитовидная железа»,
- «Сейчас найду волшебную таблетку и похудею, ничего не меняя в образе жизни».
К сожалению, так это не работает.
Клинические рекомендации
Если открыть клинические рекомендации по лечению ожирения, то первым пунктом будет терапевтическая модификация образа жизни. В последней редакции среди специалистов указаны не только терапевты и эндокринологи, но и акушеры-гинекологи.
С гинекологом женщине иногда действительно проще обсуждать подобные вопросы. Она приходит с жалобой: «Я поправляюсь. Давайте посмотрим гормоны». А доктор честно отвечает: «Здесь причина прежде всего в образе жизни». И именно с гинекологом многим женщинам проще принять такой разговор.
Если пользоваться клиническими рекомендациями, то первый этап — терапевтическая модификация образа жизни.
Но что обычно происходит? Пациентки закатывают глаза: «Я и так ничего не ем», «Я же хожу в спортзал».
Во-первых, возникает вопрос, что именно происходит в этом спортзале.
Во-вторых, можно буквально жить в спортзале, но сами по себе регулярные тренировки не дают выраженного снижения массы тела без коррекции питания.
Важно! Основную роль всё-таки играет именно питание.
Кроме того, на фоне возрастных гормональных изменений жир начинает откладываться преимущественно в области живота, а не по гиноидному типу — в области бёдер и ягодиц. Именно поэтому акушеров-гинекологов приучили к тому, что главный инструмент врача — это обычная сантиметровая лента. Нужно измерить окружность талии. Если она превышает 80 см - ставят диагноз абдоминального ожирения.
Абдоминальное ожирение — это не только фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии, но и риск множества гинекологических проблем: от бесплодия у женщин, которые ещё планируют беременность после 40 лет, до аномальных маточных кровотечений.
Поэтому такой портрет пациентки сразу помогает понять дальнейшую тактику.
Когда мы начинаем говорить о терапевтической модификации образа жизни, пациентка вполне закономерно спрашивает: «Хорошо, но что конкретно мне делать? Как именно менять питание? Как должна работать физическая активность?»
Сегодня от врача требуют именно таких практических рекомендаций.
На приёме у терапевта видна практически такая же картина.
Роль физической активности
Эксперт обращает внимание на то, что женщины, несмотря на огромное количество обязанностей, всё-таки иногда доходят до спортзала. Правда, зачастую они приходят туда уже в состоянии выраженного переутомления. И такая нагрузка нередко ещё больше усиливает стресс, а затем возникает гиперкомпенсация — желание съесть ещё больше.
Если говорить о базовой метаболической дисфункции, которая предшествует нарушениям углеводного и липидного обмена, то прежде всего выделяют инсулинорезистентность.
Женщина просто не успевает обеспечивать тот уровень мышечной активности, который ей уже необходим. Известно, что системная инсулинорезистентность часто начинается именно с инсулинорезистентности мышечной ткани.
Люди все меньше времени уделяют физической активности:
- есть автомобиль,
- доставка,
- сидячая работа,
- огромное количество задач.
При этом мышцы — это крупнейшая метаболически активная ткань организма. После еды именно мышцы потребляют около 85 % всей поступившей глюкозы.
Если мышцы начинают меньше использовать глюкозу и меньше окислять липиды, эту нагрузку берёт на себя печень. Но её возможности тоже ограничены. Поэтому постепенно избыток энергетических ресурсов начинает перераспределяться в другие ткани.
Именно поэтому врачи наблюдают увеличение висцерального ожирения — формируется метаболически неблагоприятный фенотип с увеличением окружности талии. Этот фенотип связан с дальнейшим развитием возраст-ассоциированных заболеваний: дислипидемии, инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, а также дисфункции гонад.
У мужчин это чаще гипогонадизм, у женщин — например, синдром поликистозных яичников. Поэтому совершенно очевидно, что наша постоянная занятость мешает вести сбалансированный образ жизни, вовремя ложиться спать и поддерживать нормальное качество сна.
И постепенно, капля за каплей, всё это приводит к развитию метаболической дисфункции, с которой начинают сталкиваться уже после 40 лет.
Более подробно о том, как сохранить здоровье и энергию женщину после 40 лет, смотрите в видеолекции экспертов.