Гестационный сахарный диабет: что правда, а что – нет

О заблуждениях и страхах, связанных с гестационным сахарным диабетом, рассказала Екатерина Вячеславовна Тихоненко, врач-эндокринолог, Lahta Clinic.

Эксперт раскрыла вопросы критериев и алгоритма диагностики заболевания, нарушения диеты при патологии и последствиях, как для беременной женщины, так и для ребенка.

Актуальность

Эксперту не раз приходилось сталкиваться с ситуацией, когда приходит на консультацию пациентка с ранее установленным диагнозом гестационного сахарного диабета, кладёт на стол распечатку с нормальным уровнем глюкозы плазмы натощак и говорит: «Снимайте с меня диагноз, у меня нет диабета». И их поведение объяснимо, потому что эта категория беременных более подвержена стрессу и страху за своё здоровье.

Более того, они могут обладать противоречивой информацией не только из интернет-источников, но и получать разные рекомендации от медицинских работников. Помимо этого, пациентки боятся, что придётся соблюдать очень строгую диету, рожать в специализированном роддоме и обязательно путём кесарева сечения. Также часто присутствует страх остаться с диабетом после родов.

Почему важно говорить о гестационном сахарном диабете?

В первую очередь ввиду его широкой распространённости.

По данным Международной диабетической федерации, в 2024 году один из шести новорождённых подвергался влиянию гестационного сахарного диабета матери, и примерно половина случаев гестационного сахарного диабета приходилась на женщин моложе 30 лет.

В настоящее время гестационный сахарный диабет встречается:

• у каждой десятой беременной в Африке;
• у каждой восьмой — в Центральной и Южной Америке;
• у каждой седьмой — в Европе;
• у каждой пятой-шестой — в Северной Америке;
• и у каждой четвёртой — в Юго-Восточной Азии.

В целом — у каждой шестой беременной по всему миру. И частота гестационного сахарного диабета продолжает расти. Это связано не только с изменением диагностических критериев, но и с усилением влияния факторов риска диабета, а также с широкомасштабным скринингом.

Понятие

Гестационный сахарный диабет — это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета.

Чаще всего он встречается у беременных с факторами риска:

• избыточным весом или чрезмерной прибавкой массы тела в первом триместре;
• наличием сахарного диабета 2 типа у ближайших родственников;
• синдромом поликистозных яичников;
• возрастом старше 30–35 лет;
• гестационным сахарным диабетом в предыдущих беременностях;
• рождением крупного плода более 4 кг;
• низкой физической активностью и несбалансированным питанием.

И в настоящее время, учитывая, что большинство беременных имеют один или несколько факторов риска диабета, скрининг введён повсеместно.

Критерии диагностики ГСД

Когда речь идет о критериях диагностики гестационного диабета, важно помнить, что заболевание не имеет яркой клинической симптоматики, поэтому нужно опираться именно на чёткие лабораторные критерии.

Те симптомы гипергликемии, которые могут проявляться учащенным мочеиспусканием, усталостью, снижением памяти, нередко расцениваются как естественное течение беременности.

В 2008 году Международная ассоциация групп по изучению диабета и беременности предложила новые критерии диагностики, которые с 2010 года стали широко применяться и были утверждены в нашей стране в 2013 году.

Они были основаны на результатах крупного исследования гипергликемии и неблагоприятных исходов беременности, которое показало чёткую корреляцию между уровнем материнской гликемии и частотой неблагоприятных исходов.

Если посмотреть на результаты исследования, то неблагоприятные исходы почти в два раза чаще встречались у беременных, достигавших или превышавших пороговые значения глюкозы натощак или показателей глюкозотолерантного теста.

Речь идёт о таких исходах, как:

• масса плода более 90-го перцентиля;
• уровень С-пептида пуповинной крови более 90-го перцентиля;
• избыточное количество жировой ткани плода;
• преэклампсия;
• первичное кесарево сечение.

В настоящее время гестационный сахарный диабет может быть установлен уже при первичном обращении по уровню глюкозы венозной плазмы натощак, равному или превышающему 5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л.

При этом диагноз может быть установлен на любом сроке беременности, начиная уже с 6–7-й недели, даже если в дальнейшем глюкозотолерантный тест не выявил нарушений углеводного обмена.

Откуда взялась эта пороговая цифра?

Было показано, что доля пациенток, достигавших пороговых значений при отношении шансов 1,75 и 2,0, существенно различалась — 12% и 8,4% соответственно. При этом риски неблагоприятных исходов в группе с отношением шансов 2,0 были лишь незначительно выше, чем в группе 1,75.

Это означает, что при использовании более высоких порогов значительная часть пациенток с диабетом осталась бы недиагностированной и, соответственно, не получила бы лечение. Поэтому сегодня мы ориентируемся именно на жёсткую отрезную точку — 5,1 ммоль/л.

Что важно обсуждать с пациентками?

Важно! Поскольку данный диагностический критерий обладает высокой чувствительностью, для постановки диагноза достаточно одного повышенного показателя глюкозы.

Это необходимо объяснять пациенткам, потому что в попытке оспорить диагноз они начинают многократно пересдавать анализ натощак и, получив нормальный результат, утверждают, что диабета нет.

Для постановки диагноза гестационного сахарного диабета нужно исключить преаналитические ошибки, информировать пациентку о правилах подготовки и уточнять условия сдачи анализа.

Обязательно необходимо учитывать:

• голодание не менее 8 и не более 14 часов;
• отсутствие токсикоза;
• отсутствие острых вирусных и бактериальных заболеваний.

Кроме того, в день сдачи анализа следует исключить приём гипергликемических препаратов:

• поливитаминов и препаратов железа, содержащих углеводы;
• тиреоидных гормонов;
• глюкокортикоидов;
• бета-адреноблокаторов и бета-адреномиметиков.

Гликолиз

Ещё один важный фактор, влияющий на результат, — потеря глюкозы вследствие гликолиза, который в основном происходит в эритроцитах и лейкоцитах.

Известно, что в цельной крови при комнатной температуре гликолиз происходит со скоростью 5–7% в час. Это означает, что если фактический уровень глюкозы составляет 5,1 ммоль/л, то уже через час он может снизиться до 4,8 ммоль/л.

Важно! Соответственно, часть пациенток с гестационным диабетом может быть пропущена.

Широко используемый ингибитор гликолиза — фторид натрия — не способен полностью предотвратить кратковременный гликолиз. Исследования показали, что в первый час снижение уровня глюкозы происходит активно независимо от того, содержится ли в пробирке фторид натрия.

Для минимизации этого эффекта можно использовать два подхода:

• пробирки с гранулированным цитратным буфером, хотя в России они применяются редко;
• либо сразу после забора помещать пробирку в суспензию с ледяной водой и отделять плазму от клеток в течение первых 30 минут.

Поэтому очень важно ориентировать пациенток на те лечебно-диагностические учреждения, где соблюдаются все необходимые правила забора крови, поскольку этот процесс достаточно энергозатратный и выполняется не везде.

Также необходимо помнить, что глюкоза может определяться в цельной крови, сыворотке или плазме. При этом уровень глюкозы в плазме примерно на 11% выше, чем в цельной крови, и примерно на 0,2 ммоль/л выше, чем в сыворотке.

Поэтому при диагностике гестационного сахарного диабета используется только венозная плазма.

Более подробно об особенностях ГСД, мифах и заблуждениях связанных с ним, смотрите в видеолекции эксперта.