Системный изотретиноин в лечении акне: чего боятся пациенты?

Системный изотретиноин в лечении акне: что боятся пациенты, каких побочных эффектов опасаются, почему откладывают терапию, и что врачи могут сделать для того, чтобы терапия проходила максимально благоприятно и пациенты получали лучшие клинические эффекты. Об этом рассказала Екатерина Алексеевна Заводько, врач-дерматовенеролог Клиники доказательной медицины Everyday Clinic, член Международного общества дерматоскопии (IDS), член Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV), член Общества детских дерматологов.

Эксперт разобрала основные побочные эффекты и дала практические советы как их избежать.

Что такое изотретиноин?

Изотретиноин — это синтетический аналог витамина A, моноароматический ретиноид, который комплексно воздействует на все звенья патогенеза акне и является золотым стандартом лечения этого заболевания.

Препарат не новый: он давно зарегистрирован на рынке и был одобрен FDA ещё в 1982 году для лечения акне.

Он обладает высоким профилем безопасности и хорошо изучен. Благодаря этому уже миллионы пациентов прошли терапию, и его продолжают широко использовать в клинической практике.

Формы выпуска

На сегодняшний день в Российской Федерации зарегистрированы четыре препарата системного изотретиноина: Верокутан — российский препарат, который не так давно вновь появился на рынке, а также более известные дерматологам Сотрет, Акнекутан и Роаккутан.

Препарат выпускается в форме капсул, которые пациенты принимают ежедневно. Дозировка рассчитывается индивидуально, исходя из массы тела пациента. Продолжительность курса обычно составляет 7–9 месяцев, хотя может варьировать в зависимости от клинического ответа на терапию.

Верокутан, Сотрет и Роаккутан выпускаются в дозировках 10 и 20 мг. Акнекутан благодаря технологии Lidose выпускается в дозировках 8 и 16 мг. Такое снижение дозировки обусловлено особенностями технологии, которая повышает биодоступность препарата. По данным производителя, это позволяет сохранить эффективность терапии при потенциально меньшем риске развития побочных эффектов.

Фармакокинетика

После приёма внутрь препарат всасывается в желудочно-кишечном тракте, затем метаболизируется в печени, в высокой степени связывается с белками плазмы и начинает оказывать своё действие.

Что касается Акнекутана, производитель заявляет о повышении биодоступности препарата до 70%. Полностью подтвердить это на практике невозможно, однако существуют исследования, показывающие, что благодаря меньшей дозировке пациенты зачастую легче переносят лечение.

В конечном итоге каждый врач выбирает тот препарат, которому больше доверяет. Кто-то предпочитает оригинальный Роаккутан, кто-то использует другие зарегистрированные препараты.

Механизм действия

Механизм действия изотретиноина заключается в комплексном воздействии на все звенья патогенеза акне.

Считается, что высокая эффективность препарата обусловлена уменьшением размеров сальных желёз и снижением выработки кожного сала. Кроме того, изотретиноин нормализует процессы ороговения в устье волосяного фолликула, подавляет рост Cutibacterium acnes за счёт изменения фолликулярной среды и уменьшает воспаление.

В отношении себоцитов изотретиноин действует как пролекарство: после внутриклеточной изомеризации он связывается со специфическими рецепторами и реализует свои эффекты.

Противовоспалительное действие также связано с подавлением активности матриксных металлопротеиназ, благодаря чему уменьшается выраженность воспаления и постепенно исчезают воспалительные элементы.

Кроме того, препарат нормализует процессы кератинизации, предотвращая закупорку сально-волосяного фолликула, что также способствует значительному улучшению течения акне.

Именно поэтому изотретиноин считается золотым стандартом терапии и наиболее эффективным методом лечения акне среди существующих сегодня вариантов.

Показания к применению

Если говорить о показаниях к назначению препарата, то основными являются среднетяжёлые и тяжёлые формы акне.

При таких формах наружная терапия, а также комбинированные схемы с доксициклином или комбинированными оральными контрацептивами нередко оказываются недостаточно эффективными.

Важно! Поэтому пациентам рекомендуется не терять время и своевременно начинать системную терапию изотретиноином.

Также важно помнить, что у пациентов с тенденцией к рубцеванию не следует откладывать лечение. Каждый воспалительный элемент может оставить после себя рубец или пятно постакне, которые впоследствии длительно сохраняются и беспокоят пациента. Поэтому лучше начинать терапию своевременно, не дожидаясь развития осложнений.

Ещё одним показанием является неэффективность предшествующего лечения — как наружной терапии, так и различных комбинированных схем.

Большое значение имеет и желание самого пациента начать системную терапию. Если высыпания вызывают выраженный психоэмоциональный дискомфорт и существенно снижают качество жизни, это также является основанием для назначения изотретиноина.

Отдельной формой, при которой показана системная терапия, являются экскориированные акне.

На приёме врач всегда оценивает количество высыпаний, тяжесть заболевания, риск рубцевания, учитывает пожелания пациента и только после этого принимает решение о назначении системного изотретиноина.

Противопоказания

Противопоказания удобно разделить на:

• абсолютные,
• относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• беременность и её планирование. Изотретиноин относится к категории X по классификации FDA, то есть обладает доказанным тератогенным действием,
• повышенная чувствительность к изотретиноину или вспомогательным компонентам препарата,
• гипервитаминоз A. Поскольку системный изотретиноин является синтетическим аналогом витамина A, приём препаратов витамина A во время лечения категорически противопоказан.

К относительным противопоказаниям относятся:

• возраст до 12 лет. В отдельных случаях препарат может назначаться детям младшего возраста off-label по решению врачебной комиссии при наличии строгих показаний,
• одновременный приём антибиотиков тетрациклинового ряда, поскольку такое сочетание повышает риск развития внутричерепной гипертензии,
• осторожности требуют выраженная гиперлипидемия и лейкопения, поскольку эти состояния могут увеличивать вероятность развития серьёзных побочных эффектов.

Поэтому перед назначением препарата врач всегда оценивает соотношение пользы и возможных рисков, чтобы сделать лечение максимально безопасным.

Частые нежелательные явления

Если говорить о нежелательных явлениях, их удобно рассматривать по системам органов.

Когда пациент впервые открывает инструкцию к препарату, большое количество перечисленных побочных эффектов нередко вызывает тревогу. Однако это объясняется тем, что препарат давно применяется в клинической практике и очень хорошо изучен. Чем лучше изучен препарат, тем больше потенциальных нежелательных реакций описано в инструкции.

Наиболее частые побочные эффекты связаны с кожей и слизистыми оболочками. Прежде всего это сухость кожи и слизистых. Это ожидаемый, класс-специфический эффект препарата. Мы даже говорим пациентам, что если сухости совсем нет, стоит убедиться, действительно ли препарат принимается регулярно и правильно.

Кроме сухости могут наблюдаться:

• зуд,
• покраснение лица вследствие повышенной чувствительности кожи,
• носовые кровотечения,
• фотосенсибилизация,
• повышенная ломкость кожи,
• временное обострение акне в начале терапии с увеличением количества воспалительных элементов.

Со стороны опорно-двигательного аппарата возможны миалгии и артралгии, иногда сопровождающиеся повышением уровня креатинфосфокиназы.

Со стороны нервной системы пациентов могут беспокоить:

• головные боли,
• изменения настроения,
• депрессивные симптомы.

Именно этого пациенты часто опасаются больше всего. Кроме того, в инструкции упоминаются случаи суицидального поведения, что также вызывает тревогу.

Поскольку препарат метаболизируется в печени, возможно транзиторное повышение активности печёночных трансаминаз. Именно поэтому во время лечения проводится регулярный лабораторный контроль.

Со стороны системы крови могут отмечаться нейтропения, анемия, снижение гематокрита и повышение СОЭ.

Со стороны липидного обмена возможно повышение уровня триглицеридов, холестерина и мочевой кислоты.

Важно! Большинство этих изменений являются транзиторными.

Они могут возникать во время лечения, однако после окончания курса и выведения препарата показатели анализов постепенно нормализуются, кожа перестаёт быть сухой, и большинство побочных эффектов полностью исчезает.

Редкие нежелательные явления

К более редким нежелательным явлениям относятся нарушения со стороны органов зрения: изменение цветовосприятия, кератит, конъюнктивит. Как правило, эти состояния также обратимы, и это важно объяснять пациентам для снижения тревожности.

Со стороны органов слуха возможно снижение слуха на отдельных звуковых частотах.

Иногда наблюдается гипергликемия, а также более редкие реакции — снижение остроты зрения, светобоязнь и нарушение темновой адаптации.

Если же пациент проходит лечение без контроля врача и не соблюдает рекомендации по мониторингу, могут развиться более серьезные осложнения, такие как лекарственный гепатит или панкреатит.

Более подробно о лечении акне при помощи системного изотретиноина смотрите в видеолекции эксперта.