Возможности витамина D для женского здоровья. Актуальные рекомендации и практические алгоритмы

Есть ли место для витамина D в клинической практике? Насколько он актуален именно в теме фертильности и акушерства-гинекологии? На эти и другие вопросы ответил Денис Игоревич Бурчаков, к.м.н., врач-эндокринолог, сомнолог, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, директор по научному развитию МАГЭТ.

Что такое витамин D и зачем он был нужен изначально?

С витамином D связано одно большое недопонимание.

На самом деле витамин D сопровождает жизнь ещё с добиологического этапа. Его синтез начинается ещё на этапе развития древнего фитопланктона, который использовал витамин D для защиты от мутагенного воздействия солнечного света.

Фактически витамин D, находясь в мембране этих древних клеток, защищал их от наиболее опасной и мутагенной части солнечного излучения.

Важно понимать, что рецептор витамина D первоначально сформировался как детектор химических сигналов окружающей среды, т.е. изначально это была сигнальная молекула. Затем сформировалась иммунная функция, которая значительно древнее костной, поскольку макрофаги способны автономно синтезировать кальцитриол без участия паращитовидных желёз.

Таким образом, витамин D в организме начинает выполнять свои функции задолго до того, как появляется необходимость регулировать усвоение кальция. 

Актуальным этот вопрос становится тогда, когда древние тетраподы выходят из океана на сушу и сталкиваются с тем, что кальций больше не растворён в окружающей среде, а значит, его необходимо получать из пищи. Именно тогда древняя сигнальная молекула, уже обладавшая иммунными функциями, приобретает ещё одну — обеспечение всасывания кальция в кишечнике.

Антирахитический фактор

Проходят миллионы лет, и человек заново открывает витамин D, изучая нарушения костного обмена и пытаясь найти средство для лечения рахита. Поскольку витамин D был открыт примерно в то же время, что и витамины A, B и C, а также существовала очевидная связь между солнечным светом, питанием и здоровьем костей, его и назвали витамином.

Если бы витамин D открыли не в 1920-х, а позже, когда уже была известна структура стероидных соединений, его, вероятнее всего, никто не стал бы относить к витаминам. Однако название уже закрепилось.

Химическая структура

По своей химической структуре витамин D является секостероидом — стероидом с расщеплённым B-кольцом. По механизму действия это стероидный гормон и сигнальная молекула, но исторически он остался в группе витаминов. Переименовывать его уже не стали.

Позже был установлен каскад активации витамина D. Стало понятно, что с пищей и при синтезе в коже мы получаем неактивную форму молекулы. Чтобы стать активным гормоном, она должна пройти два этапа гидроксилирования: сначала в печени, затем в почках.

В 1970–1980-х годах рецепторы витамина D были обнаружены в иммунных клетках, коже, головном мозге, плаценте и, конечно, в паращитовидных железах. Стало очевидно, что речь идёт не об одном стероидном гормоне, а о целой системе древних сигнальных молекул с широким спектром функций.

Однако клиническая практика продолжала рассматривать витамин D преимущественно как средство, связанное с профилактикой рахита и фортификацией продуктов питания. Его продолжали воспринимать именно как витамин, хотя по сути это гормон.

След этой «костной» истории сохранился даже в современной номенклатуре: холекальциферол, кальцидиол, кальцитриол — все названия так или иначе связаны с кальцием. Поэтому и сегодня витамин D многие рассматривают прежде всего как регулятор костного обмена.

Но даже для кальцитриола, активной формы витамина D, такое представление слишком узкое. Например, холекальциферол, встраиваясь в мембраны эндотелиальных клеток, стабилизирует их. С этим, в частности, связывают его благоприятное влияние на снижение риска преэклампсии.

Есть ещё один важный момент, связанный с активными и неактивными формами витамина D. Обычно говорят об их активности по отношению к костной ткани.

Важно! Однако молекулы, которые считаются неактивными для костного обмена, могут быть вполне активными с точки зрения иммунной системы, сосудов и других органов.

Порог в 30 нг/мл

Исследования витамина D продолжались, и в 1990-х годах появился широко известный порог — 30 нг/мл. Откуда он взялся?

При недостаточном поступлении витамина D с пищей и ограниченном синтезе в коже начинает повышаться уровень паратиреоидного гормона. Он стимулирует выход кальция из костной ткани, компенсируя его дефицит. Поэтому по уровню паратиреоидного гормона можно оценивать достаточность обеспеченности витамином D.

Однако это исключительно костный показатель. Уровень 30 нг/мл соответствует плато паратиреоидного гормона и означает достаточную обеспеченность именно для поддержания костного обмена. Но достаточно ли этого уровня для остальных органов и систем? Скорее всего, нет.

Целевые уровни

Сегодня приняты следующие ориентиры оценки статуса витамина D:

• Концентрация менее 10 нг/мл соответствует выраженному дефициту и сопровождается высоким риском рахита и остеомаляции.
• При уровне менее 20 нг/мл сохраняется риск потери костной ткани и развития вторичного гиперпаратиреоза.

Важно! Нужно различать дефицит и недостаточность витамина D, поскольку в этих случаях используются разные схемы коррекции.

При недостаточности риск потери костной ткани уже значительно ниже, поэтому некоторые специалисты продолжают считать уровень около 25 нг/мл приемлемым.

• Однако современные рекомендации рассматривают целевой диапазон как 30–60 нг/мл, а безопасный уровень — до 100 нг/мл.
• При превышении 100 нг/мл возрастает риск гиперкальциемии.

Внескелетные эффекты витамина D

Когда начали активно изучать внескелетные эффекты витамина D, возник закономерный вопрос: достаточно ли уровня 30 нг/мл для нормальной работы всех органов и систем?

Постепенно было установлено, что низкий уровень витамина D ассоциирован с повышенным риском:

• онкологических заболеваний,
• сахарного диабета 2-го типа,
• сердечно-сосудистой патологии,
• различных акушерских и неонатальных осложнений.

Продолжались и фундаментальные исследования. Выяснилось, что локальная гидроксилаза присутствует в макрофагах, эндотелии, предстательной железе и толстом кишечнике. Более того, периферические ткани способны самостоятельно превращать кальцидиол в активную форму без участия почек.

Это означает, что даже при нормальном уровне кальцитриола в крови отдельные ткани могут испытывать дефицит витамина D. Следовательно, костные критерии обеспеченности далеко не всегда отражают его достаточность для других органов.

Витамин D и репродуктивная система женщины

Особенно интересными оказались данные по репродуктивной системе. Было показано, что витамин D:

• сокращает время ожидания спонтанной беременности,
• повышает вероятность рождения живого ребёнка,
• способствует восстановлению экспрессии гена HOXA10 в эндометрии, улучшая условия для имплантации,
• снижает риск преэклампсии.

Имеются данные и о благоприятном влиянии витамина D на течение гестационного сахарного диабета, хотя результаты исследований здесь несколько различаются и зависят от исходного уровня обеспеченности женщины витамином D и особенностей её углеводного обмена.

Кроме того, витамин D ассоциирован со снижением риска преждевременных родов, оказывает противовоспалительное и антипролиферативное действие. Высокие дозы могут уменьшать выраженность болевого синдрома при эндометриозе.

При синдроме поликистозных яичников витамин D способствует повышению чувствительности тканей к инсулину и нормализации менструального цикла. Также обсуждается его роль при доброкачественных заболеваниях молочной железы и постменопаузальных нарушениях.

Однако влияние витамина D не ограничивается репродуктивной системой. Он участвует в:

• регуляции углеводного обмена,
• процессах клеточной дифференцировки и пролиферации,
• поддержании психоэмоционального состояния,
• обладает выраженными противовоспалительными эффектами, реализуемыми как по геномным, так и по негеномным механизмам.

Возникает вопрос: если эффектов так много, почему мы не всегда наблюдаем их в клинической практике? Вероятно, потому что часто не достигаем тех уровней витамина D, которые необходимы для реализации его внескелетных функций.

Доклад IOM 2011 года

К 2011 году большинство данных о внескелетных эффектах витамина D уже было накоплено. Тогда ожидали публикации доклада Института медицины США, рассчитывая, что он подтвердит необходимость более широкого применения витамина D. Однако этого не произошло.

Институт медицины заявил, что достаточным следует считать уровень 20 нг/мл.

Тем самым была закреплена концепция витамина D исключительно как пищевого нутриента, необходимого прежде всего для профилактики костной патологии.

В том же 2011 году Эндокринное общество выпустило собственные рекомендации, согласно которым минимально достаточным уровнем следует считать 30 нг/мл, а оптимальным — диапазон 40–60 нг/мл, обеспечивающий нормальное функционирование различных органов и систем.

Более подробно о роли витамина D для женского здоровья смотрите в видеолекции эксперта.