Роль тревоги и депрессии в развитии резистентной артериальной гипертензии

В клинической практике врачи часто встречаются с пациентами, у которых, несмотря на многокомпонентную антигипертензивную терапию, артериальное давление всё равно остаётся неконтролируемым. И здесь возникает стандартная реакция — усилить терапию. Однако стоит задуматься, воздействуем ли мы при этом на основные механизмы формирования резистентности.

О влиянии психических расстройств на развитие резистентной артериальной гипертензии рассказала Юлия Владимировна Пчеленок, врач-кардиолог АО ГК «Медси», аспирант кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова».

Актуальность

Психосоциальные факторы риска давно признаны значимыми в современных клинических рекомендациях. К ним относятся:

• хронический стресс,
• тревожные и депрессивные расстройства,
• определённые личностные особенности.

Эти факторы являются неблагоприятными предикторами негативных исходов.

Они ухудшают качество жизни, повышают риск осложнений и смертности. В исследовании «КОМЕТА» у половины пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца выявлялись тревожные расстройства, а у 40% присутствовала депрессивная симптоматика.

Важно! Таким образом мы имеем дело не с редким явлением, а с повседневной клинической практикой.

Патогенез психических расстройств

Когда речь идет о влиянии психических расстройств, важно понимать основные механизмы патогенеза этих состояний.

Депрессивные расстройства приводят к дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что способствует задержке натрия и жидкости, а также повышению чувствительности сосудов к катехоламинам. Кроме того, депрессия сопровождается повышением уровня провоспалительных цитокинов. Хроническое низкоинтенсивное воспаление приводит к эндотелиальной дисфункции, ограничивает вазодилатацию и снижает эффективность антигипертензивной терапии.

Тревожные расстройства сопровождаются гиперактивацией симпатоадреналовой системы. Это приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления и вазоконстрикции. Кроме того, у пациентов с резистентной артериальной гипертензией исходно повышен симпатический тонус.

Таким образом, тревожные расстройства становятся дополнительным фактором, ограничивающим эффективность антигипертензивной терапии у таких пациентов.

Длительный эмоциональный стресс способствует перенастройке барорецепторов каротидного синуса на более высокие значения артериального давления, что также вносит вклад в формирование резистентности к проводимой терапии.

Подобная коморбидность создаёт порочный круг: психические расстройства ухудшают течение соматических заболеваний, а неконтролируемая артериальная гипертензия, в свою очередь, негативно влияет на психоэмоциональное состояние пациента. Таким образом, эти состояния взаимно отягощают друг друга.

Соматические проявления тревоги и стресса

Тревожные и депрессивные расстройства часто маскируются под соматические заболевания. Пациенты предъявляют жалобы кардиологического характера:

• ощущение нехватки воздуха,
• одышку,
• сердцебиение,
• повышение вариабельности артериального давления.

При этом они обращаются к кардиологам или врачам других смежных специальностей, а не к психиатрам.

Механизмы влияния тревоги на артериальную гипертензию

В первую очередь — это формирование резистентности к антигипертензивной терапии. Кроме того, тревожные расстройства ассоциированы с повышенной вариабельностью артериального давления и нарушением его суточного профиля.

На приведённом выше примере представлены результаты суточного мониторирования артериального давления у пациента с профилем non-dipper, то есть с недостаточным снижением артериального давления в ночные часы. Возможен и другой вариант — высокие среднедневные показатели при нормальных или даже сниженных значениях ночью. Это демонстрирует вклад тревоги в повышение артериального давления в период бодрствования и его нормализацию во время сна.

Исследование ЭССЕ-РФ

Влияние депрессивных расстройств изучалось в многоцентровом исследовании «ЭССЕ-РФ». У пациентов с депрессией чаще выявлялись артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обмена, а также ожирение.

Кроме того, депрессивные расстройства, сопровождающиеся апатией и снижением внимания, приводили к ухудшению комплаентности:

• пациенты пропускали приём препаратов,
• самостоятельно снижали дозировки,

что также уменьшало эффективность проводимой терапии.

Тревожные расстройства, по данным исследований, неоднозначно влияют на комплаентность:

1. Согласно одним данным, тревога повышает приверженность лечению за счет настороженности и опасений за свое состояние, поэтому пациенты более тщательно следуют рекомендациям врача.
2. По другим данным, тревожные расстройства ассоциированы со снижением комплаентности из-за страха побочных эффектов препаратов.

Существуют валидированные инструменты для диагностики тревожных и депрессивных расстройств. Кроме того, имеются специальные мобильные приложения, в которые интегрированы соответствующие шкалы, что делает их удобными для использования в клинической практике.

Проблема резистентной артериальной гипертензии

Это состояние, при котором артериальное давление остаётся неконтролируемым на фоне приёма трёх антигипертензивных препаратов, включая диуретик, в оптимальных терапевтических дозах.

Распространённость резистентной артериальной гипертензии продолжает расти.

Когда врач сталкивается с таким пациентом на приёме, стандартный подход включает:

• модификацию образа жизни,
• контроль приверженности лечению,
• усиление антигипертензивной терапии,
• поиск вторичных причин заболевания.

Однако стоит задуматься: если все эти стратегии реализованы, почему у части пациентов артериальное давление всё равно остается неконтролируемым?

Важно! Возможно, недооценивается один из важных факторов развития резистентной артериальной гипертензии — психические расстройства.

Исследование

Было проведено проспективное исследование, целью которого было изучение влияния психических расстройств на развитие резистентной артериальной гипертензии.

В исследование были включены 100 пациентов с данным диагнозом. На момент включения все они получали стандартную антигипертензивную терапию:

• блокатор ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,
• антагонист кальция,
• диуретик в оптимальных дозировках.

После оптимизации схемы лечения проводилось стандартное обследование, включавшее лабораторные анализы и инструментальные методы:

• электрокардиографию,
• эхокардиографию,
• холтеровское мониторирование ЭКГ,
• суточное мониторирование артериального давления.

Также проводился поиск вторичных форм резистентной артериальной гипертензии. Пациентам выполняли анализы крови на ренин и альдостерон, исследование суточной мочи на кортизол, а при необходимости — КТ почечных артерий и надпочечников с контрастированием.

Для выявления тревожной и депрессивной симптоматики использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), опросник качества жизни SF-36, а контроль приверженности осуществляли с помощью шкалы Мориски—Грина.

При выявлении тревожной или депрессивной симптоматики пациентов направляли к психиатру для верификации диагноза и подбора психокорригирующей терапии.

После завершения всех этапов исследования пациенты были разделены на две группы:

1. в основную группу вошли пациенты с резистентной артериальной гипертензией и тревожно-депрессивной симптоматикой,
2. контрольную группу составили пациенты без данной симптоматики.

Назначаемая психофармакотерапия включала анксиолитики, нейролептики, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а также комбинированные схемы лечения.

Согласно результатам опросников, качество жизни было снижено у большинства пациентов. Уровень комплаентности между группами не различался, что минимизирует влияние низкой приверженности как причины псевдорезистентности.

Структура психических расстройств в основной группе оказалась неоднородной, однако преобладали тревожные расстройства.

Также было выявлено большое количество соматоформных расстройств. Они характеризуются катастрофизацией соматических симптомов и частым измерением артериального давления, что приводит к нестабильности гемодинамических показателей.

Таким образом, наши результаты подтверждают важность междисциплинарного подхода — совместного ведения пациентов кардиологами и психиатрами для подбора адекватной психокорригирующей терапии.

В основной группе целевого уровня артериального давления достигли 90% пациентов, тогда как в контрольной — 82%. Это различие не было статистически значимым. Целевыми считались показатели систолического давления 120–129 мм рт. ст. и диастолического — 70–79 мм рт. ст.

Однако при проведении многофакторного анализа ситуация изменилась. Назначение психофармакотерапии пациентам основной группы стало предиктором достижения целевого артериального давления и увеличивало вероятность его достижения в 19 раз.

Широкий доверительный интервал связан с небольшим объемом выборки.

Важно! Тем не менее мы имеем дело с фактором, который действительно влияет на исход лечения.

Таким образом, можно предположить, что именно психические расстройства в ряде случаев являются причиной недостаточной эффективности антигипертензивной терапии. Кроме того, статистически значимыми предикторами недостижения целевого артериального давления оказались мужской пол, повышение индекса массы тела и более выраженная депрессивная симптоматика по шкале HADS.

Более подробно о роли тревожных расстройств в формировании резистентной АГ смотрите в видеолекции эксперта.