Практические ключи к контролю аритмии: роль калия и магния в ежедневной работе кардиолога

О роли калия и магния в жизни пациентов, факторах риска, диагностике и терапии дефицитов рассказали Ольга Борисовна Иртюга, д.м.н., профессор кафедры кардиологии ИМО, заведующая НИЛ врожденных и приобретенных пороков сердца ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минздрава России и Сергей Руджерович Гиляревский, д.м.н., профессор, руководитель кардиологического центра РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор кафедры клинической фармакологии и терапии им. академика Б.Е. Вотчала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Эксперты разобрали клинические случаи и дали практические рекомендации по работе с дефицитами этих макроэлементов.

Дефицит калия и магния — важная проблема современной клинической практики. Несмотря на это, в различных клинических ситуациях, в том числе в отделениях реанимации, далеко не всегда уделяется достаточное внимание своевременной коррекции уровня калия и магния, особенно калия.

Роль магния и калия в организме

Без этих небольших по размеру ионов невозможно нормальное функционирование живых организмов — от простейших до человека.

Магний необходим для образования энергии, функционирования клеток, поддержания стабильности ДНК и её восстановления при повреждениях.

Магний в работе клеток

Кроме того, он участвует более чем в 600 ферментативных реакциях, включая энергетический обмен, синтез белков и многие другие процессы. Без магния невозможно полноценное функционирование ионных насосов, обеспечивающих жизнедеятельность клеток. Иными словами, без магния жизнь невозможна.

В клинической практике необходимо учитывать, что диапазон нормальных значений магния достаточно узкий. Как снижение, так и повышение его концентрации может сопровождаться неблагоприятными клиническими исходами.

Поэтому у пациентов из групп риска целесообразно определять уровень магния, поскольку от этого зависит тактика его восполнения.

В организме существует баланс между поступлением и выведением магния. При нарушении этого равновесия постепенно развивается дефицит, который далеко не всегда сразу отражается на концентрации магния в сыворотке крови.

Гомеостаз магния в организме

Дефицит магния

В последние годы проблеме дефицита магния уделяется всё больше внимания. Практически одновременно в 2024 году были опубликованы две крупные работы: одна — в The New England Journal of Medicine, другая — в журнале Endocrinology.

Авторы показали, что дефицит магния встречается у 3–10% общей популяции, а среди пациентов с сахарным диабетом — почти у каждого третьего. Таким образом, речь идёт о распространённой, но явно недооценённой клинической проблеме.

Дефицит магния оказывает неблагоприятное влияние на липидный обмен:

• снижается уровень холестерина липопротеинов высокой плотности,
• повышается концентрация триглицеридов,
• усиливаются атерогенные свойства липопротеинов и процессы свободнорадикального окисления.

Дефицит при алкоголизме

Отдельной проблемой остаётся злоупотребление алкоголем. У таких пациентов возможно выраженное снижение уровня магния, что повышает риск развития тяжёлых желудочковых аритмий.

Описаны случаи, когда концентрация магния снижалась примерно до 0,3 ммоль/л и сопровождалась жизнеугрожающими нарушениями ритма.

Связь с ИБС

У пациентов с ишемической болезнью сердца содержание магния в клетках влияет на функцию эндотелия. Исследования показывают, что восполнение дефицита магния способствует улучшению эндотелиальной функции.

Если говорить об аритмиях, результаты крупного исследования ARIC показали, что даже снижение уровня магния до пограничных значений — около 0,78 ммоль/л — сопровождается увеличением риска развития фибрилляции предсердий.

При лечении пациентов с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией также получены убедительные данные об эффективности магния. В наблюдательных исследованиях показано, что введение магния позволяет купировать аритмию примерно у 80% пациентов, тогда как лишь у оставшихся больных возникает необходимость в дополнительных методах лечения.

Оценка уровня магния

Определить дефицит магния в организме возможно, однако концентрация магния в сыворотке крови не всегда отражает его истинные запасы. При пограничных значениях рекомендуется оценивать суточную экскрецию магния с мочой.

Важно! Если она составляет менее 100 мг в сутки, это свидетельствует о том, что организм стремится удерживать магний и, вероятно, испытывает его дефицит.

Существуют и более точные методы диагностики. Один из них заключается во внутривенном введении 360–480 мг магния с последующей оценкой его выделения в течение 16 часов.

В последнее время всё большее внимание уделяется простой и эффективной шкале оценки истощения запасов магния. В неё входят четыре основных критерия:

• приём диуретиков,
• применение ингибиторов протонной помпы,
• снижение скорости клубочковой фильтрации,
• употребление алкоголя.

Крупное американское исследование показало тесную связь между количеством набранных баллов по этой шкале и риском общей, а также сердечно-сосудистой смертности. Уже три балла свидетельствуют о высоком риске неблагоприятных исходов.

Факторы потери магния

Причинами потери магния могут быть:

• приём диуретиков,
• некоторые химиотерапевтические препараты,
• сахарный диабет,
• заболевания желудочно-кишечного тракта,
• применение ингибиторов протонной помпы.

Влияние магния на АД

Недавно опубликованный систематический обзор и метаанализ показали, что восполнение магния способно снижать уровень систолического артериального давления у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты, а также у лиц с подтверждённой гипомагниемией.

При этом выраженность эффекта не зависела от количества принимаемого магния, что является весьма интересным наблюдением.

В последние годы появились данные о необходимости дифференцированного подхода к назначению препаратов магния пациентам с хронической сердечной недостаточностью. Крупное когортное исследование показало, что при сниженной концентрации магния его восполнение сопровождается улучшением прогноза и уменьшением риска неблагоприятных исходов.

Важно! Однако если уровень магния находится в пределах нормы или повышен, дополнительное назначение препаратов магния не только не приносит пользы, но может быть связано с увеличением риска неблагоприятных событий.

Именно поэтому у пациентов с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется предварительно определять уровень магния. При подтверждённом дефиците его восполнение является обоснованным и способствует улучшению прогноза. Если же концентрация магния нормальная, необходимость назначения препаратов должна оцениваться индивидуально.

Более подробно о роли калия и магния в организме смотрите в видеолекции эксперта.