Актуальные рекомендации Американской коллегии кардиологов 2026 года разобрал Антон Владимирович Родионов, к.м.н.,врач-кардиолог, доцент кафедры факультетской терапии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Эксперт рассказал об изменениях, которые приносит данный документ и о том, какие из них он уже внес в свою клиническую практику.
Скрининг и диагностика
Стоит обратить внимание, что сейчас всё больше внимания уделяется более раннему выявлению нарушений липидного обмена. Взрослые — это уже категория 19+, и даже детям рекомендуется хотя бы однократно определить уровень холестерина, чтобы не пропустить семейную гиперхолестеринемию.
Помимо формулы Фридвальда существуют и другие формулы расчёта ЛНП. На сайте-калькуляторе «Атеростоп», который администрирует Игорь Владимирович Сергиенко, можно посмотреть различные варианты расчёта ЛНП.
Дело в том, что, когда мы получаем липидный спектр, липопротеиды низкой плотности чаще всего являются расчётной величиной, вычисляемой по формуле Фридвальда. Некоторые лаборатории, например «Инвитро», при высоком уровне триглицеридов определяют ЛНП прямым методом — тогда это отдельно указывается в бланке анализа.
Эксперты Американской ассоциации сердца отмечают, что формула Фридвальда в ряде ситуаций, особенно при высоких триглицеридах — 4,5 ммоль/л и выше, — использоваться не должна.
Эксперт для примера (на рисунке выше) ввёл показатели с высоким холестерином, низким ЛВП и повышенными триглицеридами, и видно, насколько отличаются расчетные значения ЛНП при использовании разных формул. Возможно, разница в 0,2 ммоль/л покажется несущественной, но всё-таки это стоит учитывать.
Оценка рисков первичной профилактики
Врачи традиционно используют систему SCORE2, хотя регулярно её критикуют, считая, что для России она, вероятно, переоценивает риски. По сути, почти все мужчины, рождённые в СССР, автоматически попадают в категорию высокого или очень высокого риска. Но пока лучшего инструмента у нас нет.
Американская система PREVENT выглядит более персонализированной, поскольку, помимо стандартных параметров — пола, возраста, курения, давления и липидов, — включает индекс массы тела, скорость клубочковой фильтрации и сахарный диабет. А ожирение— очень значимый фактор риска.
В России есть SCORE2-Diabetes. Но всё равно современные калькуляторы пока недостаточно персонализированы. Это усреднённый риск для больших групп пациентов: например, для сотен тысяч мужчин определённого возраста с одинаковыми показателями давления, холестерина и отношением к курению.
Интересно, что в расширенной версии калькулятора PREVENT учитывается даже почтовый индекс. Система определяет штат проживания пациента и учитывает региональные особенности питания и социально-экономические условия.
По мнению эксперта через 5–10 лет нас ждут более точные системы стратификации риска, основанные на искусственном интеллекте и анализе больших данных.
После расчёта риска возникает вопрос реклассификаторов. В России в качестве реклассификаторов обычно используют:
- хроническую болезнь почек,
- семейный анамнез,
- ожирение,
- в ряде случаев — ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий.
Чаще всего используют дуплексное сканирование сонных артерий: если видят атеросклероз — назначают статины, если нет — наблюдают дальше.
Коронарный кальциевый индекс
Американцы предлагают использовать коронарный кальциевый индекс, и эта позиция эксперту кажется весьма разумной.
Он на приёме уже двух пациентов из «серой зоны» направил на исследование коронарного кальция, руководствуясь именно этим подходом.
К ультразвуковому исследованию есть определённые ограничения/незнания:
- Стеноз 20% — что это значит?
- По какой системе он оценивался?
- Где заканчивается утолщение комплекса интима-медиа и начинается субклинический атеросклероз?
Кто-то считает, что даже минимальный атеросклероз — уже повод для назначения статинов, а кто-то говорит, что доказательной базы для этого недостаточно. Это действительно серая зона.
Коронарный кальций в этом отношении более стандартизирован: пациент получает конкретную цифру. Кальций появляется не сразу — значит, бляшка существует уже достаточно давно.
Исследование выполняется быстро: низкодозовая бесконтрастная КТ сердца занимает около 40 секунд, после чего программа автоматически рассчитывает кальциевый индекс- методика практически оператор-независимая.
Важно! Именно поэтому оценка коронарного кальция лежит в основе стратификации субклинического атеросклероза в американских рекомендациях.
Пациенты с сахарным диабетом
Врачи привыкли рассматривать их как пациентов высокого риска, и это правильно. Есть шкала SCORE2-Diabetes, хотя в России она пока используется не слишком активно.
Эксперт часто говорит: если пациент с сахарным диабетом остаётся без статинов, нужно спросить себя, не совершаем ли мы ошибку. Хотя, если внимательно читать американские рекомендации, становится понятно, что и там большинство путей всё равно ведут к гиполипидемической терапии.
Но есть молодые пациенты, у которых ситуация менее однозначна. Речь идёт прежде всего о диабете второго типа — диабет первого типа требует отдельного обсуждения. При этом число молодых пациентов с диабетом второго типа растёт вместе с распространенностью ожирения.
Кроме того, остаётся открытым вопрос пациентов старше 75 лет без сердечно-сосудистых заболеваний. Нужно ли всем им назначать статины для первичной профилактики? Крупных исследований такого масштаба, как HYVET для гипертонии, пока нет.
При диабете врачи чаще склоняются к назначению терапии. А дальше всё остаётся достаточно стандартным:
- целевые уровни ЛНП
- привычные классы препаратов — статины, эзетимиб, бемпедоевая кислота, ингибиторы PCSK9.
Питавастатин
Говоря о диабете, нельзя не вспомнить особенности питавастатина в отношении гликемического контроля.
Врачи обсуждают диабетогенность некоторых бета-блокаторов, тиазидов и, конечно, статинов. Они не демонизируют этот эффект, но признают его существование.
Для аторвастатина и розувастатина диабетогенность статистически подтверждена.
Важно! То есть, назначая статины пациенту с преддиабетом, нужно понимать, что уровень глюкозы может повыситься.
Исключением считается питавастатин. В исследованиях оригинальный препарат Ливазо демонстрировал либо нейтральное влияние на риск диабета, либо даже некоторое снижение показателей гликемии. Есть работы, показывающие более низкую частоту новых случаев диабета на фоне питавастатина по сравнению с другими статинами, и это даже отражено в инструкции.
Важно! Поэтому у пациентов с предрасположенностью к диабету второго типа Ливазо может рассматриваться как препарат выбора.
АССЗ
Если говорить дальше об американских рекомендациях, то любой пациент с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием автоматически относится к категории очень высокого риска.
Американцы делят пациентов в зависимости от числа сердечно-сосудистых событий и целевых уровней ЛНП на:
- высокий — менее 1,8 ммоль/л
- очень высокий риск — менее 1,4 ммоль/л.
28 марта, в JAMA были опубликованы данные, подтверждающие преимущества снижения ЛНП ниже 1,4 ммоль/л у пациентов с ишемической болезнью сердца. Ранее это тоже оставалось серой зоной, прямых доказательств было немного.
Но новое исследование показало, что снижение ЛНП всего на дополнительные 0,4 ммоль/л позволяет уменьшить риск комбинированной конечной точки примерно на 33%.
Поэтому эксперт скорее придерживается европейского подхода: не делить пациентов с ССЗ на высокий и очень высокий риск, а рассматривать всех как пациентов очень высокого риска и стремиться к ЛНП менее 1,4 ммоль/л.
Более подробно об актуальных изменениях в американских рекомендациях по дислипидемии 2026 года смотрите в видеолекции эксперта.