Часто говорят о том, ишемическая болезнь сердца тождественна коронарной болезни сердца, то есть атеросклерозу коронарных артерий, но это не так. О том, какие причины ишемической болезни на практике встречаются реже остальных, рассказал Евгений Владимирович Филиппов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, главный внештатный кардиолог Минздрава Рязанской области.
Эксперт разобрал неатеросклеротические причины ишемии и роль микроваскулярной дисфункции в развитии ишемических нарушений и когнитивных дисфункций.
Актуальность
В Российской Федерации не имеется достаточно точных данных, о том, сколько пациентов с индуцированной ишемией и какие у них причины для ишемии коронарных артерий.
Ниже представлены данные Соединённых Штатов Америки 2022 года. В России картина аналогичная.
Население 347 млн человек и из них имеют стенокардию около 11 млн. При этом частота атеросклероза у пациентов с установленной КБС около 50% — 3—4 млн человек в год. Из пациентов с индуцированной ишемией около 20% имеют необструктивное поражение коронарных артерий. При этом 75—90% таких пациентов имеют установленные причины ишемии.
Причины ишемии, кроме атеросклероза
- Коронарная микроваскулярная дисфункция,
- Микроваскулярный спазм.
- Эндотелиальная дисфункция,
- Классические вазоспазмы кардиальных коронарных артерий, то есть крупных коронарных артерий.
- Мышечные мостики, которые, как правило, где-то наполовину сдавливают коронарную артерию при сокращениях миокарда.
На рисунке выше справа представлена иллюстрация из одной из статей, посвященной ведению пациентов с необструктивной коронарной болезнью сердца. Здесь разработан целый алгоритм выявления причин, если у пациента не наблюдается атеросклероз.
Микроваскулярное кровоснабжение миокарда — это очень большая сеть, гораздо более протяжённая, чем крупные коронарные артерии.
На рисунке выше это красочно представлено - слепки сосудистого русла коронарных артерий- слева. Пожалуй, все, кто учился в медицинских университетах, академиях, видели такие слепки.
На рисунке справа изображен наполовину сгенерированный/дорисованный слепок микроциркуляторного русла миокарда. Видно насколько это густая сосудистая сеть, и очевидно, что спазм одной коронарной артерии “выключает” огромное количество мелких сосудов.
У пациентов может быть и организованный генерализованный микроваскулярный спазм, микроваскулярная дисфункция, когда кровоток по этим мелким сосудам не осуществляется.
Механизмы микрососудистой дисфункции
Выше представлен механизм этой микрососудистой дисфункции. Он основан на двух больших механизмах.
- Ремоделирование сосудов в результате основного заболевания.
- Функциональный спазм, микроваскулярный спазм из-за нарушения вазодилатации.
Миокардиальные факторы, влияющие на микроваскулярную дисфункцию:
- гипертрофия желудочка,
- уменьшение времени диастолы,
- повышение уровня кальция,
- развитие амилоидоза или какие-то болезни накопления, в том числе миокарда,
- отёк тканей и повышение внутримиокардиального давления.
Важно! Сами по себе эти мелкие сосуды обеспечивают основную часть периферического сопротивления в коронарном кровотоке, определяют давление в сосудах, тканевую перфузию.
Эта зона капилляра-артериола-пре-артериолы (малюсенькие сосуды) - это 95% периферического сопротивления.
Поэтому выход из строя по разным причинам этой системы, естественно отражается на:
- коронарных артериях,
- кровотоке проявляясь клинически ишемией или ишемическими изменениями, которые развиваются у пациентов.
Признаки ишемии
Микрососудистая часть сосудистого русла имеет определяющее значение в регуляции коронарной гемодинамики.
Если очень высокое давление, то туда осуществляется сброс с одной стороны, с другой стороны — выход из строя большого количества мелких сосудов.
Это можно видеть даже на примере легочной артериальной гипертензии, где капиллярная сеть в лёгких выходит полностью из строя и развиваются соответствующие симптомы в виде одышки и т.д. Только здесь развивается ишемия, которая хорошо известна и считается связанной с атеросклерозом.
Но на самом деле это не совсем так
При изменении сопротивления в целом в коронарно-сосудистой системе, при изменении давления в дистальной части, при артерии изменяется тонус и просвет коронарных артерий. Скорость потока крови здесь имеет определяющее значение.
Скорость кровотока по эпикардиальным коронарным артериям может достигать почти пяти метров в секунду - колоссально высокая скорость.
При нарушении структуры и функции макро и микрососудистых отделов меняется мелкососудистая сеть:
- снижение плотности капилляров,
- уменьшение их диаметра,
- обструкция капилляров.
Уменьшение диаметра просвета сосуда в результате утолщения интимы гладкомышечных клеток, из которых, могут образовываться шесть типов других клеток, включая эндотелий и периваскулярный фиброз — это всё ведёт к ишемии. Это ремоделирование ведёт к ишемии.
Второй механизм тоже важный, но не единственный - нарушение ваз-дилатации.
Когда эти механизмы начинают давлеть над другими, развивается ишемия, не связанная с атеросклерозом.
Такие изменения ведут к развитию:
- воспаления,
- провоспалительного состояния,
- тромбозу,
- увеличивают склонность к спазму.
Классический патогенетический механизм развития артериальной гипертензии говорит о том, что все это является частью целого ряда других сердечно-сосудистых заболеваний.
Можно ли выявить неатеросклеротические причины ишемии?
Разработано огромное количество тестов, но все эти тесты так или иначе работают в рентген-операционной, то есть это пациент, который дополнительно облучается.
Это пациент, который получает дополнительную дозу контраста, и ему вводят аденозин, ацетилхолин, пытаясь:
- спровоцировать механизмы,
- увидеть анатомические нарушения миокардиального мостика
- оценить эндотелиальную дисфункцию.
На схеме выше представлен нарушенный ответ на ацетилхолин, неполное изменение вазоконстрикции.
Важно! Если вазоконстрикция больше 90% с болями изменениями, это считается эпикардиальным спазмом.
Более подробно о неатеросклеротических причинах ишемической болезни сердца, алгоритмах диагностики и лечении смотрите в видеолекции эксперта.