Мозг под ударом: артериальная гипертензия, инсульт и современные терапевтические стратегии

О влиянии артериальной гипертензии на мозг, о реперфузии и практике ее реализации в регионах, а также особенностях медикаментозной терапии АГ и инсульта рассказали эксперты: Анатолий Иванович Федин, д.м.н., профессор, Надежда Николаевна Кирюхина, к.м.н., Сергей Брониславович Аксентьев, к.м.н., и Алексей Иванович Кочетков, к.м.н.

Артериальная гипертензия и влияние на когнитивные функции

Артериальная гипертензия является самым модифицируемым из всех контролируемых факторов сердечно-сосудистого риска. Однако проблема заключается в том, что в реальной клинической практике контроль этого заболевания в Российской Федерации остается крайне недостаточным.

Данные исследования ЭССЕ-РФ-3 показали, что целевых значений артериального давления достигают менее 30% пациентов. Очевидно, что стремиться необходимо к значительно лучшим показателям.

Хорошо известно, что артериальная гипертензия оказывает неблагоприятное влияние на многие органы-мишени.

Важно! Головной мозг относится к числу наиболее уязвимых из них.

Традиционно инсульт и транзиторная ишемическая атака рассматриваются как острые проявления длительно неконтролируемой артериальной гипертензии. Однако ещё в 2018 году эксперты Европейского общества по артериальной гипертензии рекомендовали рассматривать вопрос оценки когнитивных функций у пациентов с гипертонией, особенно при недостаточном контроле артериального давления.

В дальнейшем эта позиция была отражена в европейских рекомендациях 2020 года, затем вошла в российские клинические рекомендации, а в настоящее время закреплена в их актуальной редакции 2024 года, вступившей в силу в 2025 году.

Таким образом, оценка когнитивных функций действительно должна входить в программу выявления поражения органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертензией.

Безусловно, в условиях ограниченного времени приема врачу непросто провести полноценный опрос, осмотр, назначить обследование и лечение. Тем не менее необходимо помнить, что когнитивный скрининг является обязательным элементом современной диагностики и отражён в действующих клинических рекомендациях.

Следует подчеркнуть, что базовое тестирование когнитивных функций относится к общетерапевтическим навыкам и не требует специальной подготовки. Это делает его доступным для врачей первичного звена.

Каким образом повышенное артериальное давление воздействует на сосудистое русло головного мозга?

Существует понятие болезни малых сосудов — поражения мелких артерий и артериол, обеспечивающих перфузию мозговой ткани.

На представленном выше рисунке показаны перфорирующие артерии, которые под прямым углом отходят от магистральных сосудов и проникают в вещество головного мозга. При длительно существующей артериальной гипертензии их стенка постепенно повреждается и истончается. В результате возрастает риск ее разрыва, что приводит к выключению из кровотока соответствующего участка мозговой ткани.

Кроме того, артериальная гипертензия оказывает выраженное влияние на эндотелий сосудов и нарушает церебральную реактивность — способность мозга перераспределять кровоток в зависимости от текущих функциональных потребностей.

Когда пациент слушает врача, усиливается кровоснабжение слуховой коры. Когда читает рекомендации — активируются зрительные зоны. Когда анализирует полученную информацию и принимает решения, возрастает активность лобных долей и центров высшей нервной деятельности. Всё это примеры нормальной церебральной реактивности. При артериальной гипертензии данные механизмы страдают.

Сосудистые эффекты неконтролируемой гипертензии формируют колоссальное бремя для пациента:

• происходят разрывы микрососудов,
• нарушается структура внеклеточного матрикса,
• возникают церебральные микрокровоизлияния — так называемые cerebral microbleeds.

В Роттердамском исследовании было показано, что наличие четырёх и более микрокровоизлияний, подтверждённых методами нейровизуализации, ассоциировано с неблагоприятным когнитивным прогнозом.

Не менее важным механизмом является нарушение перфузии. Развивается феномен рерификации сосудистой сети — уменьшается плотность капилляров и снижается способность к ангиогенезу. В результате нейроваскулярная единица начинает функционировать менее эффективно: сокращается число полноценно работающих клеток и сосудистых комплексов, что приводит к ухудшению функционального состояния мозга и снижению когнитивной продуктивности.

Этот процесс представляет собой непрерывный континуум. Современная медицина успешно борется с острыми сосудистыми событиями, благодаря чему пациенты выживают после инфарктов и инсультов. Однако одновременно увеличивается число людей с хронической сердечной, церебральной и почечной недостаточностью. Это во многом является следствием успехов современной медицины.

Классификация когнитивных нарушений

Существует так называемый когнитивный континуум, в рамках которого пациент последовательно проходит путь от субъективных когнитивных нарушений через умеренные когнитивные расстройства к тяжёлым дементным нарушениям, для которых обратного развития, к сожалению, не существует.

На этапе субъективных когнитивных нарушений пациент предъявляет жалобы на:

• ухудшение памяти,
• ухудшение концентрации внимания и интеллектуальной работоспособности,

однако результаты стандартных тестов ещё соответствуют возрастной норме.

Тем не менее именно такие жалобы уже рассматриваются как фактор риска дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита.

Следующий этап — умеренные когнитивные нарушения. Наиболее тяжёлым исходом становится деменция, сопровождающаяся полной социальной, профессиональной и бытовой дезадаптацией. Её ключевой признак — необходимость постоянной помощи со стороны другого человека, обеспечивающего повседневную жизнедеятельность пациента.

Ежегодно до 20% пациентов с умеренными когнитивными нарушениями переходят в стадию деменции. Именно поэтому особое значение приобретает раннее выявление когнитивного снижения, особенно у лиц с неконтролируемой артериальной гипертензией.

Когнитивное тестирование

Защита головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии является одной из важнейших задач современной медицины. Для её решения необходимы комплексный подход и максимально ранняя диагностика.

Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов пожилого и старческого возраста с когнитивными нарушениями, в практической работе могут использоваться различные скрининговые инструменты.

Наиболее простым является тест Mini-Cog — быстрый метод обследования, занимающий не более пяти минут. Он позволяет заподозрить грубые когнитивные нарушения дементного уровня и определить необходимость дальнейшего углубленного обследования.

Широко применяется Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA), которая хорошо выявляет сосудистые когнитивные нарушения, в том числе лёгкой и умеренной степени. Тест позволяет оценить внимание, исполнительные функции и ряд других когнитивных доменов, однако требует несколько больше времени — обычно 10–15 минут. Существует русифицированная версия шкалы, а также несколько вариантов бланков, что позволяет проводить динамическое наблюдение без эффекта обучения.

Для оценки скорости когнитивных процессов, концентрации внимания и исполнительных функций используется тест символьно-цифрового кодирования (Symbol Digit Modalities Test). Именно нарушения внимания, памяти и исполнительных функций часто становятся самыми ранними проявлениями сосудистого когнитивного дефицита при артериальной гипертензии.

Сохраняет свое значение и краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Изначально она разрабатывалась преимущественно для диагностики болезни Альцгеймера, поэтому в большей степени ориентирована на выявление нейродегенеративных когнитивных нарушений.

Лечение когнитивного снижения на фоне АГ

Если говорить о лечении когнитивного снижения на фоне артериальной гипертензии, то универсального решения здесь не существует.

Основная задача заключается в коррекции максимально возможного числа факторов риска. Гипертензия редко возникает изолированно и обычно сочетается с состояниями, требующими контроля:

• ожирением,
• дислипидемией,
• нарушениями углеводного обмена
• и другими.

Важно! Центральной задачей остается достижение целевых значений артериального давления и, что особенно важно, их стабильное поддержание.

Для этого необходимо использовать не только офисные измерения, но и суточное мониторирование артериального давления.

Среди антигипертензивных препаратов особое значение имеют блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, особенно в сочетании с тиазидоподобными диуретиками и антагонистами кальция. Среди препаратов, воздействующих на РААС, определённые преимущества в отношении нейропротекции демонстрируют блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны). Однако главным условием остаётся стабильный контроль артериального давления без выраженной вариабельности и резких колебаний в течение суток.

Дополнительное значение имеет нейрометаболическая терапия, направленная на замедление прогрессирования когнитивного континуума, сохранение качества жизни и поддержание приверженности лечению. Ведь когнитивные нарушения нередко приводят к тому, что пациент начинает забывать принимать антигипертензивные, сахароснижающие и другие жизненно важные препараты.

Резолюция совета экспертов

В настоящее время накоплена доказательная база по применению ряда нейропротективных препаратов, а также разработаны соответствующие экспертные рекомендации. В частности, в резолюции Совета экспертов по нейропротективной терапии у пациентов с артериальной гипертензией и когнитивными нарушениями подчёркиваются основные принципы ведения таких больных.

Эксперты признают, что головной мозг является одним из ключевых органов-мишеней артериальной гипертензии, а сосудистые когнитивные нарушения — наиболее ранним проявлением его поражения. Именно поэтому когнитивное тестирование должно стать неотъемлемой частью повседневной клинической практики.

Более подробно о современных терапевтических стратегиях при когнитивных нарушениях смотрите в видеолекции экспертов.