Метаболическое здоровье в фокусе: профилактика и лечение хронических цереброваскулярных расстройств

О том, как происходят метаболические изменения в организме, откуда они берутся и как они действуют на развитие поражения сосудов и повреждение головного мозга с развитием цереброваскулярной патологии, рассказали доктора медицинских наук Станислав Николаевич Янишевский, профессор кафедры неврологии с клиникой, заведующий НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России и Вадим Витальевич Тыренко, профессор, начальник кафедры и клиники факультетской терапии им. С.П. Боткина ВМА им. С.М. Кирова.

Эксперты уделили особое внимание нейропротекторам и факторам риска когнитивных нарушений.

Патогенез

Если не рассматривать гипогликемические состояния, повышенный уровень глюкозы обычно не рассматривается как непосредственный критический фактор повреждения головного мозга.

Если говорить о продуктах белкового обмена, ситуация также неоднозначна. Эксперты часто обсуждают гиперурикемию, однако мочевая кислота одновременно является мощным антиоксидантом, необходимым для нормального функционирования нервной ткани, поэтому её роль нельзя рассматривать исключительно как негативную.

В настоящее время проводятся исследования по использованию мочевой кислоты и препаратов на её основе в качестве экстренной терапии при ишемическом инсульте. Предполагается, что она способна ограничивать расширение зоны ишемического повреждения. Поэтому гиперурикемия — это пример состояния, которое может иметь как отрицательные, так и потенциально защитные эффекты.

Именно поэтому среди метаболических факторов именно гиперхолестеринемия представляется наиболее очевидной терапевтической мишенью, поскольку она служит субстратом для развития атеросклероза.

Однако всё начинается не с холестерина. Холестерин становится топливом уже запущенного процесса. Первичным звеном является артериальная гипертензия, сопровождающаяся эндотелиальной дисфункцией и нарушением вазорелаксирующих свойств сосудистой стенки.

Определение

Именно артериальная гипертензия - фактор, приводящий к развитию различных вариантов атеросклеротического поражения сосудов головного мозга и, в конечном итоге, к хронической церебральной ишемии.

Хроническая ишемия головного мозга представляет собой особую форму сосудистой церебральной патологии, обусловленную медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения мозга с постепенным нарастанием функциональных расстройств.

Структурные изменения

Говоря о сосудистых изменениях, стоит обратить внимание на иллюстрацию из журнала «Hypertension» за 2024 год, которая наглядно демонстрирует структурное ремоделирование сосудов головного мозга (рис. ниже).

В верхней части рисунка представлено ремоделирование сосудистой стенки. Мы привыкли говорить преимущественно о гипертрофическом ремоделировании, сопровождающемся утолщением сосудистой стенки. Однако существует и другой вариант — эутрофическое ремоделирование.

В этом случае просвет сосуда уменьшается незначительно, а сама сосудистая стенка не подвергается выраженной гипертрофии. Таким образом, речь идёт о различных патогенетических вариантах сосудистой перестройки.

Важно! Проблема заключается в том, что на сегодняшний день нельзя надёжно предсказать, по какому пути ремоделирования пойдёт конкретный пациент.

В нижней части схемы показано сосудистое русло различного калибра и характерные для него патологические изменения.

Крупные экстракраниальные артерии поражаются по классическому атеросклеротическому сценарию: происходит утолщение комплекса интима-медиа, проникновение макрофагов под эндотелий, образование пенистых клеток и формирование атеросклеротической бляшки.

Однако по мере продвижения в глубину мозгового сосудистого русла возникают иные патологические процессы.

К ним относятся:

• фибриноидный некроз сосудистой стенки;
• липогиалиноз;
• гиалиновый артериолосклероз;
• гиперпластический артериолосклероз;
• микроатеромы.

Фибриноидный некроз приводит к снижению прочности сосудистой стенки, формированию аневризм и развитию геморрагических осложнений.

Липогиалиноз представляет собой отложение липидных компонентов в сосудистой стенке и является самостоятельным вариантом сосудистого ремоделирования.

При гипертрофическом ремоделировании чаще наблюдаются изменения, представленные в нижней части схемы, тогда как при эутрофическом ремоделировании преобладают микроатеромы и гиалиновый артериолосклероз.

Несмотря на относительно сохранённый просвет сосудов и отсутствие выраженного утолщения стенки, именно эти микрососудистые изменения часто выявляются при патоморфологическом исследовании и имеют существенное клиническое значение.

Механизмы повреждения

Сегодня одним из ключевых факторов считается ангиотензин II. Именно он рассматривается как один из главных драйверов патологического ремоделирования сосудистой стенки.

Ангиотензин II воздействует на эндотелий сосудов через специфические рецепторы, нарушая его функции и снижая способность к вазодилатации.

Кроме того, он влияет на межклеточные контакты эндотелиоцитов, нарушая их целостность. Это облегчает проникновение макрофагов в субэндотелиальное пространство, где формируются пенистые клетки и закладывается атеросклеротическое ядро.

С другой стороны, ангиотензин II активирует сами макрофаги.

Под его воздействием макрофаги начинают вырабатывать большое количество провоспалительных цитокинов и интерлейкинов, поддерживающих хроническое воспаление сосудистой стенки.

Таким образом, повреждающее действие ангиотензина II связано не только с повышением артериального давления, но и с прямым влиянием на эндотелий, а также с активацией воспалительных процессов.

Не менее важным является его воздействие на гематоэнцефалический барьер.

Взаимодействуя с рецепторами клеток центральной нервной системы, ангиотензин II активирует процессы перекисного окисления липидов, способствует образованию супероксид-аниона и пероксинитрита, что приводит к дальнейшему повреждению гематоэнцефалического барьера и развитию нейроваскулярной дисфункции.

Особый интерес представляет исследование, опубликованное в ноябре 2025 года. Его результаты показали, что нейроваскулярные изменения, индуцированные экзогенным введением ангиотензина II, возникают чрезвычайно быстро — уже через три дня после начала воздействия.

Причём эти изменения обусловлены непосредственно взаимодействием ангиотензина II с клеточными рецепторами, а не повышением артериального давления как таковым.

Наиболее чувствительными к повреждению оказались:

• эндотелиальные клетки;
• олигодендроциты;
• интернейроны.

Уже через полтора месяца наблюдались нарушения миелинизации, ухудшение аксональной проводимости и появление когнитивных расстройств.

Важно! Поэтому с современных кардиологических позиций ангиотензин II рассматривается как один из ключевых факторов повреждения головного мозга при артериальной гипертензии.

Однако этим его роль не ограничивается.

Связь гипертонии и болезни Альцгеймера

В последние годы активно изучается связь артериальной гипертензии с развитием болезни Альцгеймера, и здесь ангиотензин II также играет важную роль.

Согласно современным представлениям, он снижает эффективность лимфатического клиренса головного мозга и нарушает удаление β-амилоида и других патологически модифицированных белков.

В результате страдает дренажная функция глимфатической системы, которая обеспечивает очищение мозговой ткани от продуктов метаболизма и неправильно свернутых белков.

Важно! Накопление этих белков рассматривается как один из ключевых механизмов формирования клинической картины болезни Альцгеймера.

Таким образом, сегодня считается, что ангиотензин II способствует не только сосудистому повреждению головного мозга, но и участвует в нейродегенеративных процессах через воспалительные механизмы и нарушение систем очищения мозговой ткани.

Более подробно о диагностике, лечении и профилактики цереброваскулярных расстройств смотрите в видеолекции экспертов.