Желудочковые аритмии сквозь призму 2026 года: об актуальных клинических рекомендациях и основных ритмологических инновациях, которые сегодня используются в повсеместной практике рутинно, рассказал Алексей Ильич Мальцев, к.м.н., врач-кардиолог-аритмолог ГБУЗ ПК «Клинический кардиологический диспансер», г. Пермь.
Эксперт уделил особое внимание алгоритмам помощи пациенту помощь с этим видом заболевания.
Механизмы возникновения ЖА
Механизмы возникновения желудочковых аритмий у пациентов могут быть совершенно различными.
Самые очевидные — это аритмии, связанные с наличием определённого субстрата.
К анатомическим причинам относятся:
- гипертрофия левого желудочка,
- дилатация камер сердца,
- электрофизиологические механизмы, например перегрузка клеток различными ионами, как при передозировке дигоксина,
- нарушения клеточных коммуникаций, которые можно выявить при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании.
Важную роль играют:
- особенности регуляции вегетативной нервной системы,
- избыточная активация адренергических рецепторов,
- триггерные механизмы.
Сюда же можно отнести различные синдромы, связанные с эктопией и повышенным автоматизмом, а также синдром удлинённого интервала QT.
Почему вообще желудочковые аритмии вызывают такой трепет?
Возможно, из-за подобных рисунку выше кардиограмм. Именно этого врачи боятся у пациентов с выраженной эктопической активностью и серьёзным коморбидным фоном.
Всем известно, что такое желудочковая тахикардия и чем она может закончиться. На рисунке представлена кардиограмма из личного архива эксперта. Это пациентка 30 лет, у которой не было никаких хронических заболеваний. Кардиограмму сняла бригада реанимационной скорой медицинской помощи. Мать этой девушки около 30 минут проводила ей непрямой массаж сердца до приезда скорой помощи, пока не был использован наружный дефибриллятор.
К счастью, пациентка выжила. Причина оказалась банальной: она лечила зубы, и ей ввели обезболивающий препарат на основе норэпинефрина. Большинство высокоселективных анестетиков, используемых в стоматологии, содержат норэпинефрин или адреналиновые компоненты. В противопоказаниях и побочных эффектах у них указаны желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
Пациентка была полностью обследована: врожденного синдрома удлиненного QT, пороков сердца или другой значимой патологии выявлено не было. Тем не менее произошёл такой эпизод. В итоге пациентке был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор для вторичной профилактики внезапной сердечной смерти.
Порочный круг ЖА
Порочный круг желудочковых аритмий у пациентов с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью наглядно представлен на рисунке ниже.
Прогрессирование ремоделирования миокарда, периферическая метаболическая дизрегуляция и другие процессы приводят к усугублению сердечной недостаточности. Она, в свою очередь, способствует формированию миокардиального фиброза, увеличению количества аритмогенных очагов, повышению автоматизма и возникновению механизмов re-entry в области ишемических рубцов.
Это вызывает диссинхронию сокращений левого и правого желудочков — в зависимости от того, из какого отдела сердца исходит экстрасистолия или тахикардия. Далее процесс усугубляется механическим и биоэнергетическим разобщением и снова приводит к прогрессированию ремоделирования миокарда.
Важно! Задача врача — разорвать этот порочный круг, поскольку без вмешательства сердце самостоятельно сделать этого не способно.
Классификация
Если говорить о классификации желудочковых тахиаритмий, то сегодня используется множество вариантов.
Все знают классификацию желудочковых экстрасистол по Lown и её модификацию для пациентов без инфаркта миокарда по Ryan (на рисунке выше). Она достаточно краткая и понятная, однако не отвечает на главный вопрос.
Представьте двух пациентов после инфаркта миокарда. У одного — 48 тысяч полиморфных желудочковых экстрасистол в сутки, у другого — около 100. Формально оба относятся к третьему классу по Lown, но очевидно, что это совершенно разные пациенты с разным риском злокачественных аритмий.
Была предложена другая классификация — по степени злокачественности аритмии и риску внезапной сердечной смерти. В ней учитываются:
- клинические проявления,
- наличие постинфарктного рубца,
- желудочковая тахикардия,
- частота ЖЭ,
- другие параметры.
Классификация достаточно объёмная и в определённой степени всеобъемлющая.
Однако в условиях реальной практики, коротких приёмов по 10–12 минут, работать с такими системами непросто. Очень часто врач видит пациента лишь фрагментарно. Когда в заключении указано «потенциально злокачественная аритмия», приходится дополнительно разбираться:
- анализировать холтеровское мониторирование,
- оценивать количество экстрасистол,
- выяснять, почему аритмия считается потенциально опасной.
При этом у пациента может быть ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность — и всё это также требует внимания. Потратить весь приём только на обсуждение желудочковой аритмии невозможно.
ЖА-РКО-23
Именно поэтому новая классификация, появившаяся в последних отечественных рекомендациях, на взгляд эксперта, отвечает на большинство практических вопросов.
Она называется ЖА-РКО-23 — классификация желудочковых аритмий. Это отечественная разработка аритмологов, отсутствующая в европейских и американских рекомендациях.
В ней сразу учитываются несколько обязательных характеристик. Сначала указывается тип нарушения:
- одиночная экстрасистолия/парная,
- желудочковая тахикардия,
- фибрилляция желудочков.
Далее — длительность: устойчивая или неустойчивая. Устойчивая тахикардия — это эпизод длительностью более 30 секунд, однако если аритмия была гемодинамически значимой или купирована дефибриллятором раньше 30 секунд, она всё равно считается устойчивой.
Также выделяются непрерывно рецидивирующее течение и электрический шторм — крайне тяжелые состояния, зачастую с неблагоприятным прогнозом.
По морфологии аритмии подразделяются на:
- мономорфные,
- полиморфные,
- плеоморфные — когда присутствует несколько морфологий комплексов, но они не меняются непрерывно.
Обязательно указывается характер основного заболевания:
- идиопатическая аритмия,
- наличие врождённых каналопатий,
- инфаркта миокарда,
- врождённых пороков сердца и т.д.
Принципиально важным является указание симптомности: симптомная или бессимптомная аритмия. Особенно это важно у пациентов без структурной патологии сердца, поскольку именно симптомность зачастую определяет необходимость лечения.
Дополнительно можно указывать частоту экстрасистолии, предполагаемый механизм, локализацию очага.
Важно! Эксперт всегда указывает точное количество экстрасистол по данным последнего холтеровского мониторирования — это удобно для дальнейшего сравнения.
Например: молодая пациентка 20 лет, при трёхканальном холтеровском мониторировании впервые выявлено 18 тысяч мономорфных желудочковых экстрасистол. Пациентка симптомная, жалуется на перебои в работе сердца. Диагноз будет звучать так: «Идиопатическая симптомная частая мономорфная одиночная желудочковая экстрасистолия — 18 000 в сутки».
Диагноз получается довольно длинным, но он сразу даёт полное представление о пациенте и его рисках.
Другой пример: мужчина 65 лет, перенёс инфаркт миокарда в 2013 году, была клиническая смерть вследствие желудочковой тахикардии.
Диагноз: «Пароксизмальная симптомная быстрая устойчивая мономорфная левожелудочковая тахикардия с остановкой кровообращения на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза».
Диагностика
Лабораторная и инструментальная диагностика, принципиально не изменились.
По-прежнему обязательны расширенная оценка электролитов и исследование тиреотропного гормона. Сегодня это уже официально закреплено в рекомендациях.
Особое значение имеют нагрузочные тесты - ЭКГ с физической нагрузкой рекомендована пациентам, если предполагается, что аритмия провоцируется нагрузкой. Это помогает установить диагноз и оценить прогноз.
Нагрузочные тесты с визуализирующими методиками рекомендованы пациентам со средней или высокой вероятностью ишемической болезни сердца. Если будет доказана связь аритмии с ишемией миокарда, то в первую очередь нужно заниматься реперфузией и лечением ишемии, а уже затем — непосредственно аритмией.
При этом в рекомендациях отдельно подчёркивается: такие обследования должны проводиться квалифицированным персоналом и в специально оснащённых помещениях.
Более подробно о новых пунктах клинических рекомендаций и алгоритме лечения пациентов с желудочковой аритмией, смотрите в видеолекции эксперта.