Портрет пациента с ИБС и фибрилляцией предсердия представил Евгений Владимирович Филиппов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и профилактической медицины ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, главный внештатный кардиолог Минздрава Рязанской области.
Эксперт подробно разобрал факторы риска ИБС, фибрилляции предсердий, клинический случай и алгоритм терапии таких пациентов.
Методика по оценке предотвратимой смертности населения
Ишемическая болезнь сердца на 50% относится к профилактируемым заболеваниям, которые могут внести существенный вклад в снижение смертности, если работать в направлении профилактики и лечения этого заболевания, фактически осложнения атеросклероза.
В методике, представленной выше, находятся цереброваскулярные болезни, атеросклероз в целом.
И когда идет речь о предотвратимой смертности - о смерти пациента младше 78 лет, все эти смерти предотвратимы с точки зрения этой методики оценки.
Важно помнить о тех факторах, которые вносят наибольший вклад в развитие этих неблагоприятных исходов.
Менделевская рандомизация
На рисунке выше представлена публикация китайских коллег в журнале «Кардиоваскулярная диабетология».
Что имеет связь с кардиометаболической мультиморбидностью? Это Менделевская рандомизация - один из методов, который использовался в генетике, сейчас используется в этой работе.
Эксперт специально разными цветами отметил те факторы, которые влияют положительно, то есть снижают риск кардио-метаболической мультиморбидности и красным те, которые вносят максимальный вклад в развитие вот этих осложнений.
Стоит обратить внимание на уровень образования и доход семьи. Чем выше уровень образования, чем выше доход, тем ниже риски.
Что делает основной вклад в развитие этой мультиморбидности:
- курение,
- низкая физическая активность, иначе говоря, фактор- время, проведённое за экраном в свободное время,
- повышенное систолическое артериальное давление,
- индекс массы тела выше нормы.
Это является самыми главными существенными факторами на сегодняшний день, которые влияют на развитие кардиометаболической мультиморбидности.
Важно! Мы всегда много говорим о холестерине. А между тем, он не является основным драйвером развития этих осложнений, в том числе осложнений, делающих вклад в смертность населения.
Роли дислипидемии
Поэтому на сегодняшний день модификация образа жизни, которая способна на 50% снизить риски, является крайне важной.
Исходя из этого анализа и из ранее проведённых анализов с точки зрения дислипидемии для здорового некурящего человека в молодом возрасте она фактически не имеет значения, но увеличивается с повышением числа других факторов риска и, может быть, в 10 раз выше для человека того же возраста, но курящего.
Это важный момент, о котором нужно помнить: как только появляются другие факторы риска, тут же повышается в геометрической прогрессии роль дислипидемии. Поэтому врачи назначаются этим пациентам статины и другие лекарственные препараты.
Фремингемское исследование
Ниже представлены данные Фремингемского исследования, опубликованные в 2016 году.
Есть целый цикл статей из Фремингемского исследования- оно началось еще в сороковых годах прошлого столетия, сразу после Великой Отечественной войны. Первые когорты были сформированы в 1948 году и через несколько лет стали получать эпидемиологические данные о связи тех или иных факторов риска, прежде всего с ишемической болезнью сердца и инсультом.
В частности, чем выше уровень холестерина, тем выше инцидентность ишемической или коронарной болезни сердца.
Но не только есть связь между дислипидемией и ишемической болезнью сердца или развитием атеросклероза. Есть связь с микровоспалением, которое также ускоряет прогрессирование атеросклероза и ведет пациента к ишемической болезни сердца.
Задача врачей как раз не только снизить уровень холестерина, но ещё снизить уровень воспаления. И для этого тоже на сегодняшний день имеются возможности.
Ниже справа на черно-белых картинках представлен высокочувствительный С-реактивный белок и уровень риска по фремингему десятилетнего риска.
Чем выше уровень воспаления, тем выше относительные риски, тем выше риски мульти вариабельные (когда много факторов влияет на одного человека).
Это ещё раз подтверждает тот факт, что сама по себе дислипидемия — это очень сложный процесс, в котором участвуют многие органы системы и многие патофизиологические пути.
Виды дислипидемии
В основном эксперт работает с людьми, которые находятся в “жёлтой” зоне.
Это лица с неоптимальными уровнями липидного спектра. Среди этих людей треть — это пациенты высокого риска, то есть имеющие высокий и очень высокий риск смерти в ближайшие 10 лет.
Эксперт отдельно выделил вершину пирамиды — это пациенты с наследственной дислипидемией, у которых очень быстро прогрессирует атеросклероз. При этом, это не только в чистом виде проблемы липидов, это и проблема воспаления.
Что делать с пациентами, у которых неоптимальный уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности? Ответ понятен: надо искать другие факторы риска.
Шкала глобальной оценки
Эксперт выделил красным цветом некоторые из этих факторов очень высокого риска:
- Семейная гиперхолестеринемия в сочетании с другими факторами риска — это очень высокий риск
- SCORE2 больше 7,5 у лиц младше 50 лет.
- Если у пациента общий холестерин больше 8 и липопротеиды низкой плотности больше 4,9 и при этом имеется артериальная гипертония
- Если у пациентов есть гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий, стенозы, например, брахиоцефальных артерий больше 25%.
SCORE 2 2,5—7,5% не попадает под критерии очень высокого риска, но это уже высокий риск.
Таких пациентов нужно модифицировать не только с помощью изменения образа жизни, но и с помощью лекарственной терапии. Это те зоны, на которые нужно обращать внимание прежде всего.
Самая первая строка, выделенная жирным - любое доказанное атеросклеротическое, сердечно-сосудистое заболевание - это всегда очень высокий риск.
Важно! Если пациент перенёс инсульт, это всегда очень высокий риск.
Известно, что ишемическая болезнь очень разная, и атеросклероз — не единственная проблема в лечении ишемической болезни сердца.
Именно поэтому говорят о том, что довольно часто, даже когда сделали стентирование, боли остаются, и есть другие механизмы.
Более подробно об историях коморбидных пациентов с ИБС смотрите в видеолекции эксперта.