Расшифровка, описание:

Роль воспаления и смысл его коррекции у кардиологического больного

Воспаление у кардиологического пациента: роль в течении заболевания, алгоритмы лечения, применение статинов

О задачах, которые стоят перед современными кардиологами, рассказал к.м.н., врач-кардиолог, доцент Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовского Университета) Антон Родионов.

Какие вопросы решают современные кардиологи

Кардиологи в своей профессиональной деятельности имеют четкое целеполагание. Их работа направлена на снижение риска пяти основных точек:

• инфаркта миокарда,
• инсульта,
• внезапной смерти,
• хирургических вмешательств,
• госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Строго говоря, все, что делают современные кардиологи, они должны делать именно с точки зрения этих осложнений.

Цифры или риски

Всегда ли нужно лечить повышенный холестерин? Не всегда, потому что холестерин не лечат, а снижают риски.

Все ли равно, чем снижать артериальное давление? Вопрос более серьезный, и на него отвечают по-разному. Кто-то говорит, что да, самое главное – достичь целевого артериального давления. А кто-то вспоминает знаменитое исследование ASCOT: давление снижается одинаково, но риски на бета-блокаторах и на амлодипине снижаются по-разному. То есть к этой цифре можно прийти по-разному.

В конце концов, цифры ‒ это всего-навсего цифры на бланке, которые доступны, которые можно измерить и оценить.

Важно. Надо повлиять на риски, а не на цифры.

В публикации 2021 года Салим Юсуф предложил концепцию полипилюли сразу для всех.

Тогда стало понятно, что применение блокаторов ренин-ангиотензивной системы, а точнее, ингибиторов-АПФ в исследованиях HOPE снижает риски в общем, независимо от цифры давления.

Потрясающие исследования HOPE и исследования ONTARGET как раз не про цифры давления, а про величины рисков. Блокада ренин-ангиотензийной системы глобально снижает риски у высокорисковых пациентов.

В принципе, то же самое происходит со статинами. Статины назначают не столько для того, чтобы снизить холестерин, сколько для того, чтобы снизить риски. Пациенту, который перенес инфаркт миокарда и у которого по каким-то причинам невысокий холестерин, тоже назначат статины.

Клинический случай

К кардиологу обратились муж и жена. Мужчина 60 лет, жена 45 лет, но их объединяло одно. Они пришли без единой жалобы, для того, чтобы с доктором обсудить результаты их обследований, в том числе сердечно-сосудистых.

Портреты у них оказались достаточно похожи. Мужчина весит незначительно больше. Холестерин высокий у обоих, у мужчины выше.

ЛНП высокий: у нее 4,8, у него 5,2. Индексы массы тела 26 и 28. Жена не курит, муж, к сожалению, курит. Ее давление ‒ нормотензия, у него нерезистентная артериальная гипертензия. Нет сахарного диабета, хронической болезни почек, нарушений функции щитовидной железы.

В целом это скрининговое, базовое, грамотное, неизбыточное сердечно-сосудистое обследование. Супруги пришли для того, чтобы обсудить, надо ли им лечиться статинами.

В данном примере важно увидеть, насколько различаются риски.

• У менструирующей женщины, несмотря на ее лабораторно значимую гиперхолестериномию, при отсутствии остальных факторов риска вероятность инсульта или инфаркта к 55 годам, ничтожно ‒ 2%, то есть она попадает в зону низкого риска.
• У мужчины эти риски выше кратно. Хотя он из тех, о ком на похоронах скажут: он же никогда к врачам не ходил, не жаловался, как же так ‒ вот вдруг он взял и умер. Это пациент очень высокого риска, при том, что он не описывает ни инфаркт, ни инсульты.

Ультразвуковая диагностика брахиоцефальных артерий показала, что у женщины чистые артерии, у мужчины стенозы до 54%.

Важно. Стенозы больше 50% сразу переводят пациента в категорию очень высокого риска.

Результаты обследования показывают, что женщину сейчас не надо лечить активно-агрессивно, но с ней важно обсудить стратегию динамического наблюдения. А мужчина, конечно, нуждается в лечении.

При сопоставимых факторах риска у супругов действительно разные риски. Это показывает, что связывает факторы риска, их разные блоки как отдельные кирпичики в мощный фундамент сердечно-сосудистого заболевания.

Биомаркеры в кардиологии

На сегодняшний день существует масса современных биомаркеров, которые коррелируют со смертностью от ишемической болезни сердца, в частности, от маркера воспалений.

Проблема в том, что врачи пока рутинно биомаркеры не определяют, в основном работая клинически на дистальной части атеросклероза, потому что эту часть могут измерить.

Исследования для определения биомаркеров

1. инвазивная и неинвазивная ангиография,
2. в условиях крупных клиник возможны внутрисосудистый ультразвук, оптокогерентная томография
3. в научных центрах можно посмотреть, например, скорость пульсовой волны.

В реальной ситуации эндотелиальную дисфункцию не определяют.

Биомаркеры атеротромбоза

Такие биомаркеры существуют: это не что иное, как маркеры эндотелиальной активации. Но на практике это всё не меряют, потому что у нас нет какого-то таргетного воздействия на эти мишени, молекулы, хотя сами молекулы посмотреть можно.

Статины в кардиологии

Статины – это не просто холестерин-снижатели, а ещё и препараты, которые уменьшают активность воспаления.

Никто не призывает лечить статинами воспаление лёгких. Хотя проводилось исследование про экспериментальный сепсис у мышей. Все мыши умерли при экспериментальном сепсисе, но те, которым давали статины, жили дольше.

Как статины помогали при ковиде

Когда врачи занимались лечением ковида, то применяли множество препаратов, начиная от антикоагулянтов, заканчивая спермулактоном, калхицином, статинами. По статинам результаты были довольно неплохие.

Какой из статинов лучше влияет на воспаление

Сложный вопрос. Одна из теорий говорит, что это препараты с липофильными свойствами, а это, в частности, аторвастатин, липримар. По-видимому, липофильность молекулы в большей степени ассоциирована с уменьшением воспаления.

Как атеросклероз связан с воспалением, как кардиологу лечить пациентов с сахарным диабетом, каково влияние на остаточный воспалительный риск при атеросклерозе, вы узнаете из видеолекции.