О головной боли в практике врача-терапевта рассуждали Любовь Юрьевна Дроздова, к.м.н., старший научный сотрудник отдела профилактической фармакотерапии ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по профилактической медицине Минздрава России и Наталья Борисовна Кадымова, к.м.н., врач-невролог, Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна.
Эксперты рассмотрели вопросы ведения пациентов с головной болью, диагностики головной боли и ее интерпретации, а также алгоритмы лечения мигрени.
Актуальность с позиции врача-терапевта
С какими ситуациями сталкивается терапевт? Практически с любыми. Это могут быть:
- гипертонические кризы,
- острые нарушения мозгового кровообращения,
- последствия травм
- инфекционные заболевания,
- интоксикации,
- различные хронические состояния.
Пациент может обратиться как впервые, так и уже находиться под наблюдением.
Палитра состояний в практике терапевта чрезвычайно широка.
Цефалгия является одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. При этом ранняя диагностика и правильно проведённый дифференциальный диагноз позволяют своевременно выявить опасные состояния, снизить риск неблагоприятных исходов, летальности и в целом улучшить прогноз пациента.
Важно! Одной из важнейших задач терапевта является выявление так называемых красных флагов вторичной головной боли.
Гипертонический криз
В первую очередь необходимо помнить о гипертоническом кризе. Его критериями являются повышение систолического артериального давления более 180 мм рт. ст. и диастолического давления 120 мм рт. ст. и выше. Однако важно понимать, что речь идёт не только о повышении артериального давления.
Следует помнить, что легкая и умеренная артериальная гипертензия, как правило, не вызывает головной боли. Это распространённое заблуждение, которое часто транслируют сами пациенты. На самом деле это не так.
Патогенез головной боли при гипертоническом кризе связан с повреждением гематоэнцефалического барьера, развитием локального отёка и раздражением рецепторов мозговых оболочек.
Если говорить о характере боли, пациенты обычно описывают её как двустороннюю, пульсирующую, чаще локализующуюся в затылочной области. Она возникает на фоне повышения артериального давления и уменьшается после его нормализации.
Сопутствующими симптомами могут быть одышка, тошнота, рвота, нарушения зрения, шум в ушах и носовые кровотечения.
Следует также учитывать, что интенсивные приступы головной боли у молодых пациентов с артериальной гипертензией чаще связаны с мигренью или головной болью напряжения, а не непосредственно с повышением артериального давления. Если сопоставить результаты суточного мониторирования артериального давления с эпизодами головной боли, нередко оказывается, что эти кривые между собой не совпадают.
Важно правильно измерять артериальное давление и обучать этому пациентов. Необходимо учитывать принимаемую терапию, поскольку некоторые препараты, например блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы, способны влиять на характеристики болевого синдрома.
Красный флаг головной боли
Абсолютными красными флагами являются любые случаи, когда головная боль сопровождается нарушениями зрения — двоением, выпадением полей зрения, внезапной потерей зрения на один глаз.
Также настораживают выраженные вегетативные проявления: тошнота, рвота, потливость, тахикардия, судороги, потеря сознания. Особое внимание следует обращать на неврологическую симптоматику: изменения рефлексов, нарушения тазовых функций, тремор, парезы и параличи. При наличии подобных признаков требуется немедленная оценка состояния пациента.
Важно учитывать и то, что у пациентов с гипертонической болезнью нередко выявляются депрессивные расстройства. Поэтому целесообразно проводить дополнительный скрининг тревоги и депрессии, в частности с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).
Следует отметить, что сегодня во многих медицинских организациях, в том числе в поликлиниках, работают медицинские психологи, функционируют кабинеты психологической помощи. Кроме того, достаточно доступна консультация невролога. Поэтому важно своевременно выявлять подобные состояния и организовывать совместную работу специалистов.
Основные характеристики головной боли
Если представить основные характеристики различных вариантов головной боли в виде обобщённой схемы, то её можно описать следующим образом (на рисунке ниже)
- При гипертоническом кризе артериальное давление обычно превышает 180/120 мм рт. ст. Боль чаще двусторонняя, локализуется в затылочной области, носит пульсирующий характер. Сопровождается одышкой, тошнотой, нарушениями зрения, иногда кровотечениями. Тактика заключается в купировании криза и мониторинге артериального давления.
- Для депрессивных расстройств характерно постепенное хроническое начало. Боль чаще диффузная, нередко локализуется в области лба и бровей, носит давящий характер, иногда сопровождается лёгкой пульсацией. Частыми спутниками являются нарушения сна, утомляемость и миалгии. В таких случаях требуется дополнительная оценка психоэмоционального состояния пациента и, при необходимости, специализированная помощь невролога или психиатра.
- При инсульте ключевыми признаками являются внезапное, «громоподобное» начало и высокая интенсивность боли. Особенно настораживает впервые возникшая очень сильная головная боль. Среди сопутствующих симптомов — гемипарез, афазия, асимметрия лица и другие очаговые неврологические нарушения. Такая ситуация требует экстренной госпитализации.
Порочный круг
Говоря о головной боли, необходимо помнить и о существовании порочного круга. Например, головная боль напряжения может приводить к нарушениям сна.
На этом фоне нередко формируются или усиливаются тревожные и депрессивные расстройства. Хронический стресс способствует развитию мышечного спазма в области головы и шеи, что, в свою очередь, поддерживает и усиливает болевой синдром. Аналогичные механизмы во многом характерны и для пациентов с мигренью.
Мигрень
Невозможно не вспомнить описание приступа мигрени, которое Михаил Булгаков вложил в уста Понтия Пилата в романе «Мастер и Маргарита»: «О боги, боги, за что вы меня наказываете?.. Нет сомнений, что это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь гемикрания...» Это одно из наиболее точных литературных описаний мигренозного приступа. Булгаков, будучи врачом, удивительно точно передал клиническую картину заболевания.
Сколько таких пациентов встречается в практике?
На самом деле пациенты с мигренью нередко остаются вне фокуса внимания врача-терапевта. Основное внимание традиционно уделяется пациентам с:
- сердечно-сосудистыми заболеваниями,
- сахарным диабетом,
- перенесенными сердечно-сосудистыми катастрофами,
- вопросам диспансеризации.
Распространенность
Однако пациентов с мигренью значительно больше, чем может показаться. Согласно эпидемиологическим данным, если экстраполировать результаты исследований на население Российской Федерации, мигренью страдают более 20% жителей страны.
Мигрень — это не только страдание конкретного пациента, но и значимая социально-экономическая проблема. Заболевание приводит к временной нетрудоспособности, снижению производительности труда и существенным экономическим потерям.
Портрет пациента
Чаще всего это женщины. Мигрень у них встречается значительно чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 35–49 лет — наиболее активный и трудоспособный период жизни. Это возраст, когда человек одновременно несёт ответственность за детей и старшее поколение семьи. При этом собственное здоровье нередко оказывается не в приоритете.
Тем не менее приступы мигрени могут требовать оформления листка нетрудоспособности и временного прекращения профессиональной деятельности.
Важно понимать, что пациент с мигренью редко имеет только одно заболевание. По данным исследований, до 92% пациентов имеют хотя бы одно сопутствующее заболевание.
Это могут быть:
- сердечно-сосудистые заболевания,
- артериальная гипертензия,
- инфаркт миокарда в анамнезе,
- сердечная недостаточность,
- тревожные и депрессивные расстройства.
Важно! Риск развития мигрени у пациентов с тревогой и депрессией возрастает в 1,8–2,2 раза.
Нередко встречаются и заболевания желудочно-кишечного тракта, как функциональные, так и органические.
При этом 87% пациентов отмечают снижение профессиональной активности, а около 60% жалуются на ощущение «тумана в голове», связанное как с приступами мигрени, так и с их влиянием на повседневную деятельность.
Таким образом, это не пациенты с изолированным заболеванием, а, как правило, коморбидные пациенты, зачастую достаточно молодого возраста.
Проблемы диагностики
Как и при любой другой патологии, часть пациентов не обращается за медицинской помощью, а часть остаётся недиагностированной.
С мигренью ситуация особенно показательна. Если принять всех пациентов с мигренью за 100%, то до 80% из них вообще не обращаются к специалистам. Они предпочитают терпеть боль, самостоятельно подбирать способы лечения или ориентироваться на советы знакомых.
Кроме того, в 70–90% случаев мигрень не диагностируется на уровне первичного звена здравоохранения. Это серьёзная проблема, поскольку ошибки диагностики приводят к неправильной тактике ведения пациентов.
В результате до специалистов по головной боли доходит не более 15% пациентов, страдающих мигренью. Причём даже эта цифра, вероятно, отражает не столько обращение именно к специалистам по головной боли, сколько в целом к врачам, занимающимся данной проблемой.
Более подробно об алгоритме работы врача-терапевта с пациентом с головной болью смотрите в видеолекции экспертов.