Реабилитация после инсульта: роль терапевта в социальной и бытовой адаптации

Терапевты на сегодня являются центральным звеном, которое определяет тактику и стратегию лечения пациента. Именно терапевты могут перенаправить пациента к кардиологу, неврологу, эндокринологу и другим врачам - специалистам.

Раскрыть тему реабилитации именно после инсульта постарались доктора медицинских наук Станислав Николаевич Янишевский, профессор кафедры неврологии с клиникой, заведующий НИЛ неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, и Вадим Витальевич Тыренко, профессор, начальник кафедры и клиники факультетской терапии им. С.П. Боткина ВМА им. С.М. Кирова.

Эксперты разобрали клинические рекомендации, последствия инсульта и алгоритмы реабилитации после инсульта.

Актуальность

На терапевтов сегодня возлагается огромное количество задач со стороны различных специалистов. Практически каждую неделю появляются новые требования: терапевт должен контролировать одни параметры, затем другие, и этот перечень постоянно расширяется.

Поэтому терапевты нередко справедливо отмечают, что время приёма ограничено, а объём обязанностей продолжает расти. Однако если объективно посмотреть на ситуацию, именно терапевты остаются самой многочисленной медицинской специальностью. И кому, как не им, организовывать лечение, реабилитацию и восстановление пациента после перенесённого сосудистого события?

Специалистов-неврологов сегодня недостаточно. Недавно эксперт посещал сосудистые центры своего города и узнал, что, например, Покровская больница была вынуждена отказаться от дежурств по инсульту из-за нехватки неврологов, способных обеспечивать круглосуточную помощь. Ситуация остаётся непростой, а на амбулаторно-поликлиническом этапе она выглядит ещё более сложной.

Поэтому разумное распределение ресурсов и обязанностей — единственный способ организовать качественную помощь пациентам и обеспечить преемственность между этапами лечения и реабилитации.

Нормативная база

Сегодня основными документами являются клинические рекомендации по ишемическому инсульту и транзиторной ишемической атаке, а также по геморрагическому инсульту.

Стоит обратить внимание, что это очень свежие документы, утверждённые Министерством здравоохранения. Достаточно посмотреть на количество профессиональных сообществ, принимавших участие в их разработке и согласовании.

Безусловно, реабилитологам отводится ведущая роль в восстановлении пациентов. Однако это также дефицитная специальность, и далеко не каждый регион располагает достаточными ресурсами для организации полноценной реабилитационной помощи.

Клинические рекомендации по ишемическому инсульту были утверждены в 2024 году, а рекомендации по геморрагическому инсульту появились совсем недавно — в конце 2025 года.

В этих документах подробно представлены задачи, стоящие перед специалистами мультидисциплинарной команды.

Основные последствия инсульта, требующие реабилитации

К ним относятся нарушения, связанные с повреждением головного мозга:

• слабость,
• утрата контроля над движениями конечностей,
• расстройства речи,
• потеря ранее приобретённых навыков.

Не менее важны проблемы социального функционирования:

• снижение трудоспособности,
• ограничение способности к самообслуживанию,
• необходимость постоянной помощи родственников или сиделок.

Важно! Все эти последствия требуют комплексного подхода.

В разделе, посвященном медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению, подчеркивается, что цели реабилитации должны быть специализированными, количественно измеримыми, достижимыми и учитывать индивидуальные потребности пациента.

Реализация такого комплекса мероприятий невозможна силами одного специалиста. Терапевт не способен самостоятельно обеспечить весь объём помощи. Здесь необходима работа логопедов, специалистов по кинезитерапии, экспертов по нутритивной поддержке, специалистов по когнитивной реабилитации и коррекции эмоциональных нарушений.

Кроме того, большое значение имеет обучение членов семьи и лиц, осуществляющих уход за пациентом. В клинических рекомендациях достаточно подробно описаны практические аспекты домашней реабилитации:

• организация пространства,
• размещение кровати,
• прикроватной мебели,
• создание условий для восстановления двигательных, речевых и когнитивных функций.

Мультидисциплинарная команда

Клинические рекомендации возлагают на терапевта функцию организации и мониторинга всего реабилитационного процесса.

Речь идёт о работе мультидисциплинарной команды. Сегодня этот термин звучит практически во всех медицинских специальностях: в кардиологии, пульмонологии, лечении хронической сердечной недостаточности и многих других направлениях. Но нигде потребность в специалистах различного профиля не проявляется столь ярко, как при восстановлении пациентов после нарушений мозгового кровообращения.

Даже при существовании развитой сети сосудистых центров, круглосуточной работы специализированных служб, наличии ангиографических комплексов и эффективной системы скорой медицинской помощи именно этап реабилитации остаётся ключевым и стратегически важным для восстановления трудоспособности и качества жизни пациента.

В своей практике эксперт часто использует различные мотивационные приёмы. Например, когда необходимо убедить пациента с артериальной гипертензией или дислипидемией соблюдать рекомендации и регулярно принимать препараты.

Нередко передо экспертом сидит физически активный мужчина, которого привела жена. Его не беспокоит повышенное артериальное давление, потому что субъективно он чувствует себя хорошо. Тем более его не тревожат показатели липидного профиля. И необходимость пожизненного приёма препаратов вызывает у него внутреннее сопротивление.

В таких случаях он начинает объяснять возможные последствия. Инфаркт миокарда многих пациентов не особенно пугает. Некоторые даже говорят, что не боятся умереть быстро.

Но когда речь заходит об инсульте и его последствиях, реакция меняется. Когда человек понимает, что может утратить самостоятельность, стать зависимым от окружающих, нуждаться в постоянном уходе, не иметь возможности обслуживать себя самостоятельно, это производит гораздо более сильное впечатление.

Важно! Для многих именно перспектива беспомощности становится наиболее серьезным мотивирующим фактором.

При этом инсульт — это колоссальное социальное бремя. Оно ложится не только на систему здравоохранения, но прежде всего на родственников и близких пациента, которые вынуждены брать на себя заботу и уход.

Поэтому проблема профилактики инсульта остаётся чрезвычайно актуальной. Более того, обсуждая статистику инсультов, эксперты пришли к одинаковому выводу: количество первичных инсультов остается относительно стабильным, тогда как число повторных инсультов постепенно снижается.

И здесь огромную роль играет врач-терапевт, поскольку именно он контролирует факторы риска, приводящие как к первичным, так и к повторным сосудистым событиям.

Если обратиться к клиническим рекомендациям по геморрагическому инсульту и приказу Министерства здравоохранения №167н от 2022 года, регламентирующему диспансерное наблюдение, то можно увидеть, что ведение таких пациентов возлагается на врача-терапевта.

В течение первого года после инсульта пациент должен осматриваться не реже одного раза в три месяца, а затем — не реже одного раза в шесть месяцев.

Контролируемые показатели включают:

• артериальное давление на периферических артериях,
• частоту сердечных сокращений,
• уровень общего холестерина и липопротеидов низкой плотности.

При назначении статинов необходимо контролировать уровень трансаминаз и креатинфосфокиназы для своевременного выявления возможных побочных эффектов и признаков непереносимости терапии.

Таким образом, задачи терапевта сформулированы предельно чётко. Он должен объяснить пациенту причины произошедшего сосудистого события и показать связь между недостаточным контролем артериального давления, нарушениями липидного обмена, развитием атеросклероза и последующими осложнениями.

Помимо контроля факторов риска терапевт осуществляет мониторинг терапии, назначенной неврологом.

Метаболическая терапия

В клинических рекомендациях отмечается, что крупных международных рандомизированных исследований по многим препаратам этой группы недостаточно. Поэтому уровень доказательности зачастую не соответствует тем стандартам, которые обычно используются при формировании рекомендаций.

Тем не менее существуют отечественные исследования, выполненные на крупных клинических базах, демонстрирующие эффективность отдельных препаратов метаболического действия. Эти данные подробно представлены в рекомендациях.

На практике такие пациенты чаще всего получают соответствующую терапию в условиях дневного стационара поликлиники.

При общении с врачами первичного звена становится очевидно, что основную часть пациентов дневного стационара составляют либо больные с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, либо пациенты, перенёсшие различные формы нарушений мозгового кровообращения.

Задачи перед терапевтом

Перед терапевтом стоят три ключевые задачи:

Первая — организация работы мультидисциплинарной команды и контроль проведения реабилитационных мероприятий.

Вторая — диспансерное наблюдение пациента и мониторинг факторов сердечно-сосудистого риска, на которые мы способны влиять.

Третья — проведение восстановительной медикаментозной терапии, относящейся к фармакологическим методам поддержки и не связанной непосредственно с кинезитерапией и другими немедикаментозными технологиями реабилитации.

В качестве примера можно привести этилметилгидроксипиридина сукцинат — хорошо известный практикующим врачам препарат. Также заслуживают внимания результаты исследований профессора Ковальчука, который в течение длительного времени наблюдал большую группу пациентов после ишемического инсульта. Анализ включал результаты лечения 3400 пациентов с последующим пятилетним наблюдением.

Более подробно о реабилитации пациентов после инсульта смотрите в видеолекции экспертов.