Когда говорят об артериальной гипертензии и головных болях, это всегда вызывает пул вопросов, потому что не всегда понятно, что первично, а что вторично. Была ли головная боль основным заболеванием или же головная боль возникла на фоне артериальной гипертензии.
О первичной головной боли, ее видах, диагностике, алгоритмах лечения рассказала Татьяна Максимовна Остроумова, к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней ИКМ ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
История изучения
Всем хорошо известно, что у пациентов с артериальной гипертензией головная боль может быть одним из симптомов заболевания. Это положение отражено во многих учебниках, руководствах и клинических рекомендациях. Однако представления о связи головной боли с повышением артериального давления сформировались более ста лет назад.
Первые описания симптомов артериальной гипертензии как поражения органов-мишеней появились в 1913 году в работах Теодора Джейнуэя и его отца, основанных на наблюдении большой группы пациентов. Среди проявлений поражения головного мозга действительно упоминалась головная боль.
Исторический контекст
Однако при интерпретации этих данных важно учитывать исторический контекст.
Во-первых, в то время использовались другие критерии диагностики артериальной гипертензии: повышенным считалось систолическое артериальное давление от 165 мм рт. ст.
Во-вторых, описанные головные боли имели характерные особенности. Они возникали преимущественно после пробуждения, в ранние утренние часы, совпадая с физиологическим утренним подъёмом артериального давления. Кроме того, уже тогда отмечалось, что у многих пациентов артериальная гипертензия сочеталась с первичными головными болями, в том числе с мигренью.
Развитие головной боли непосредственно вследствие повышения артериального давления характерно только для очень высоких его значений — порядка 225/170 мм рт. ст. Такая боль чаще локализуется в затылочной области и возникает преимущественно утром, после пробуждения.
Международная классификация головных болей
В Международной классификации головных болей (3-й пересмотр) выделен отдельный раздел, посвящённый головным болям, связанным с артериальной гипертензией.
Они относятся к вторичным головным болям и, как правило, сопровождают осложнённое течение заболевания. К таким состояниям относятся:
- преэклампсия и эклампсия у беременных,
- феохромоцитома,
- гипертонический криз,
- гипертоническая энцефалопатия.
Боль, связанная с АГ
Для диагностики головной боли, связанной непосредственно с артериальной гипертензией, используются чёткие критерии:
- внезапное повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. и выше.
- При этом головная боль и повышение давления должны возникать одновременно.
Важно! Если пациент с артериальным давлением 140/90 мм рт. ст. жалуется на головную боль, наиболее вероятно, что она обусловлена не гипертензией, а одной из форм первичной головной боли.
Феохромоцитома
Отдельного внимания заслуживает головная боль при феохромоцитоме.
До 80% пациентов с этим заболеванием испытывают приступы выраженной, часто пульсирующей головной боли, сопровождающиеся повышением артериального давления, потливостью, сердцебиением, тревогой, бледностью и другими типичными проявлениями катехоламинового криза.
При гипертоническом кризе
При гипертоническом кризе головная боль также развивается на фоне резкого повышения артериального давления выше 180/120 мм рт. ст.
В таких случаях первоочередной задачей становится снижение артериального давления. Если головная боль действительно обусловлена гипертензией, она должна регрессировать после нормализации давления.
При гипертонической энцефалопатии
Ещё одним вариантом является головная боль при гипертонической энцефалопатии.
Она возникает при резком подъёме артериального давления, чаще локализуется в затылочной области и сопровождается неврологической симптоматикой: нарушением сознания, судорожными приступами, расстройствами зрения и другими признаками поражения головного мозга.
Важно! Это неотложное состояние, требующее экстренной госпитализации и специализированного лечения.
Распространенность
В клинической практике значительно чаще встречаются пациенты с первичными головными болями, прежде всего с головной болью напряжения и мигренью.
Такие пациенты нередко имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Крупные метаанализы показывают, что у людей с головными болями значительно чаще выявляются артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.
Особенно это характерно для пациентов старше 40 лет: примерно у трети из них диагностируется артериальная гипертензия. Поэтому при выборе терапии необходимо учитывать не только особенности головной боли, но и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию.
Головная боль напряжения
Наиболее часто с головной болью, обусловленной артериальной гипертензией, путают головную боль напряжения.
Это клинический диагноз, который устанавливается на основании тщательного опроса пациента. Согласно действующим клиническим рекомендациям 2024 года, необходимо уточнить частоту эпизодов, чтобы определить, является ли головная боль эпизодической или хронической, а также продолжительность приступов. При головной боли напряжения они продолжаются от 30 минут до 7 суток.
Характеристики боли
Большое значение имеют характеристики самой боли. Для головной боли напряжения типична двусторонняя локализация, давящий или сжимающий характер («как каска»), лёгкая или умеренная интенсивность. Такая боль не усиливается при обычной физической активности, поэтому пациенты часто продолжают работать и нередко обходятся без обезболивающих препаратов.
Возможны фотофобия или фонофобия, однако эти симптомы не являются обязательными.
Отличается и локализация боли. При головной боли напряжения она чаще распространяется на область лба и затылка по типу «шлема», тогда как при головной боли, обусловленной выраженным повышением артериального давления, преимущественно поражается затылочная область.
Важно! Если пациент с артериальной гипертензией обращается с жалобой на головную боль, главная задача врача — определить, является ли она проявлением первичной головной боли или вторичным симптомом повышения артериального давления.
Одним из основных ориентиров служит уровень артериального давления. Следует помнить, что даже при головной боли напряжения артериальное давление может временно повышаться как ответ на болевой синдром. Поэтому необходимо установить, что возникло раньше — головная боль или подъём давления.
При подтверждении вторичной головной боли лечение должно быть направлено прежде всего на коррекцию артериальной гипертензии.
Купирование приступов
При головной боли напряжения используются немедикаментозные методы, средства для купирования приступов и профилактическая терапия, направленная на уменьшение количества дней с головной болью.
Для купирования приступов традиционно применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), терапию обычно начинают с ибупрофена.
Важно! Однако у пациентов с артериальной гипертензией применение НПВП требует особой осторожности.
Эти препараты способны неблагоприятно влиять на сердечно-сосудистую систему, повышать риск поражения почек и ослаблять эффективность антигипертензивной терапии.
Особенно высок риск осложнений у пациентов, получающих комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Добавление НПВП в таких случаях значительно увеличивает вероятность развития почечной дисфункции, что связано с задержкой жидкости и подавлением синтеза простагландинов в сосудистой стенке.
Кроме того, при стойком повышении артериального давления выше 170/100 мм рт. ст., особенно у пожилых пациентов, применение НПВП считается нежелательным из-за риска дальнейшего повышения артериального давления и развития сердечно-сосудистых осложнений.
В подобных ситуациях выбор терапии головной боли требует индивидуального подхода с обязательным учётом сопутствующей артериальной гипертензии.
Более подробно об алгоритмах лечения и профилактики головной боли смотрите в видеолекции эксперта.