О проблеме пациента, который страдает головной болью, о том как оказывать диагностическую и медицинскую помощь на первом амбулаторном этапе обсудили Андрей Петрович Рачин, д.м.н., профессор, Президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии и Анна Сергеевна Чуканова, к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ИНН, эксперт-аналитик отдела аналитической работы НМИЦ неврологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Эксперты уделили внимание вопросам консультации пациента с головной болью за 12 минут, сделав акценты на мигрени и ее клинической значимости, а также критериям выбора оптимальной терапии.
Актуальность
Головная боль — важная междисциплинарная проблема, требующая внимания врачей разных специальностей.
Александр Моисеевич Вейн, основоположник отечественной школы изучения головной боли, медицины сна и вегетативных расстройств, говорил, что головная боль — это не столько болезнь, сколько страдание человека. Такой подход остается актуальным и сегодня.
Головная боль может рассматриваться как:
- симптом различных заболеваний,
- синдром,
- самостоятельное заболевание.
К последним относятся, в частности, мигрень и головная боль напряжения.
Понятие головной боли
Важно учитывать, что головная боль индивидуальна. Под этим термином понимают любое неприятное ощущение, возникающее в области от бровей до затылка.
Характер боли зависит от возраста пациента, его опыта и способности описывать свои ощущения. Взрослые обычно характеризуют боль как давящую, сжимающую, колющую или режущую, тогда как дети чаще используют невербальные способы описания или просто указывают на область боли.
Все болевые ощущения, локализованные ниже уровня бровей, относятся к лицевой боли (прозопалгии).
Важно! Поэтому понятия «головная боль» и «боль в области головы» не являются тождественными.
Классификация головной боли
В настоящее время используется Международная классификация головной боли (ICHD-3).
Несмотря на подготовку четвертого пересмотра, концептуально классификация остаётся неизменной с 1988 года. Все головные боли разделяются на две большие группы:
- первичные головные боли — самостоятельные заболевания (мигрень, головная боль напряжения и другие);
- вторичные головные боли — возникающие вследствие другой патологии: травм, заболеваний шейного отдела позвоночника, приёма лекарственных препаратов, объёмных образований и других причин.
У взрослых подавляющее большинство случаев составляют именно первичные головные боли, тогда как вторичные встречаются менее чем в 5% случаев.
У детей также преобладают первичные формы, однако симптоматические головные боли, связанные с синуситами, нарушением прикуса, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, миопией и другими состояниями, требуют обязательного исключения при проведении дифференциальной диагностики.
Мигрень
Согласно определению Международного общества по изучению головной боли, мигрень — это первичная форма головной боли, проявляющаяся повторяющимися приступами пульсирующей, чаще односторонней боли продолжительностью от 4 до 72 часов.
Приступ сопровождается фотофобией, фонофобией, тошнотой и/или рвотой.
Важно! У детей продолжительность приступа может составлять всего от двух часов, поэтому диагностические критерии для детского возраста имеют свои особенности.
Если головная боль продолжается более 72 часов, возрастает вероятность развития мигренозного статуса, который рассматривается как осложнение мигрени и требует особого подхода к лечению.
Во всём мире мигренью страдает более одного миллиарда человек. Это одна из ведущих причин временной утраты трудоспособности. Наиболее часто приступы возникают 1–2 раза в месяц, однако у части пациентов их частота достигает семи и более эпизодов ежемесячно, что значительно снижает качество жизни и профессиональную активность.
Коморбидность мигрени
Мигрень является высококоморбидным заболеванием. Более 90% пациентов имеют как минимум одно сопутствующее заболевание, а многие сопутствующие состояния тесно связаны с течением мигрени.
Классификация мигрени
Согласно МКБ-10, мигрень кодируется рубрикой G43. Наиболее распространённой является мигрень без ауры, составляющая около 80% случаев. Также выделяются мигрень с аурой, мигренозный статус и хроническая мигрень.
В МКБ-11 классификация была расширена: появились отдельные формы, такие как вестибулярная, абдоминальная и менструальная мигрень.
Факторы риска и триггеры
Для мигрени характерна семейная предрасположенность.
Основными факторами риска считаются:
- женский пол;
- тревожные и депрессивные расстройства;
- наследственная предрасположенность;
- низкий социально-экономический статус.
В качестве возможного объяснения последнего фактора рассматриваются особенности питания. Употребление продуктов быстрого приготовления, богатых простыми углеводами и насыщенными жирами, может способствовать увеличению частоты приступов.
К наиболее распространённым триггерам относятся:
- гормональные изменения, особенно колебания уровня эстрогенов;
- некоторые пищевые продукты;
- окрашенные напитки;
- выдержанные и мягкие сыры;
- приём или отмена лекарственных препаратов, в частности нитратов;
- стресс, нарушение режима сна и другие индивидуальные факторы.
Нитраты широко используются в экспериментальных моделях мигрени, поскольку способны вызывать типичную пульсирующую головную боль.
Диагностика мигрени
Несмотря на распространённость заболевания, мигрень диагностируется недостаточно хорошо.
В среднем между дебютом заболевания и постановкой диагноза проходит около трёх лет. По различным данным, специализированную помощь получают лишь 10–30% пациентов. В большинстве случаев первыми врачами, к которым обращаются пациенты, являются терапевты и врачи общей практики.
Для первичного скрининга может использоваться опросник ID Migraine, включающий три вопроса:
- сопровождалась ли головная боль тошнотой или рвотой;
- сопровождалась ли она светобоязнью;
- ограничивала ли она повседневную активность.
Если пациент отвечает утвердительно как минимум на два вопроса, вероятность мигрени составляет около 93%.
Ошибки диагностики
В клинической практике нередко наблюдается гипердиагностика сосудистой патологии.
После проведения нейровизуализации обнаруживаются небольшие кисты, очаги лейкоареоза, лакуны или другие возрастные изменения, которые ошибочно рассматриваются как причина головной боли.
Это приводит к постановке диагнозов, не объясняющих истинную природу заболевания, и, как следствие, к неэффективному лечению.
«Зелёные» и «красные» флаги
Современные подходы к диагностике используют не только «красные», но и «зелёные» флаги.
К признакам, повышающим вероятность мигрени, относятся:
- наличие головной боли в детском возрасте;
- связь приступов с менструальным циклом;
- наличие периодов полного отсутствия головной боли;
- семейный анамнез с аналогичными приступами у близких родственников.
«Красные флаги» требуют исключения вторичной головной боли. К ним относятся:
- первое возникновение головной боли после 50 лет;
- внезапная «громоподобная» головная боль с быстрым достижением максимальной интенсивности;
- строго односторонняя локализация боли без смены стороны.
Для мигрени характерно чередование стороны боли. Если боль постоянно локализуется только справа или только слева, необходимо исключить объёмные образования, включая менингиомы и другие медленно растущие опухоли, способные имитировать клиническую картину мигрени.
Более подробно о головной боли на амбулаторном приеме, алгоритме диагностики и лечения смотрите в видеолекции экспертов.