Пациент с фибрилляцией предсердий: путь от диагноза до катетерных методов лечения

Пациент с фибрилляцией предсердия: признаки и факторы риска, профиль пациента, эволюция лечения, клинические случаи – об этом и не только рассуждали Валерий Александрович Ионин, д.м.н., профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии с клиникой им. акад. Г.Ф. Ланга и Анна Александровна Чернова, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Эксперты уделили особое внимание методам лечения в зависимости от симптомов.

Виды терапии

В зависимости от того, как давно пациенту поставлен диагноз- впервые или уже хроническая форма, существуют две возможных траектории ведения пациентов:

• медикаментозная антиаритмическая терапия и контроль частоты сердечных сокращений для ряда пациентов,
• катетерные интервенционные методы лечения, которые в последние годы набирают большую роль.

Стадии ФП

Прогрессия предсердной аритмии по данным Европейского общества по нарушениям сердечного ритма разделена на четыре стадии.

С точки зрения эксперта это правомерно, потому что есть ряд пациентов, которые еще не имеют диагноза фибрилляции предсердия, имеют редкие пароксизмы, бессимптомные либо бессимптомные и не всегда обращаются к врачу для того, чтобы на электрокардиограмме визуализировать аритмию и поставить диагноз.

Но риск развития этой аритмии у них достаточно высок за счет имеющихся структурных и электрических изменений, которые предрасполагают пациентов к фибрилляции предсердия.

Известно, что фибрилляция предсердии начинается с коротких и редких эпизодов. Очень часто они не ухудшают гемодинамику и имеют невыраженную симптоматику в связи с тем, что они очень короткие, а уже постепенно становятся более длительными и частыми. Со временем у многих больных возникают стойкие формы фибрилляции предсердия.

Важно! Пароксизмы фибрилляции предсердия возникают не беспорядочно, а группами.

Причины ФП

Те специалисты, которые непосредственно анализируют множество холтеровских мониторов ЭКГ, видят определенную закономерность. Если это вагус-зависимая фибрилляция предсердия, то пароксизмы возникают в ночные часы. Иногда после употребления алкоголя, то есть как синдром праздничного сердца, причем пароксизм может быть короткий, не очень симптомный, и чаще всего пациенты связывают это с абстинентным синдромом.

Фибрилляция может провоцироваться обильным приемом пищи, причем число эпизодов аритмии абсолютно вариабельно и зависит от клинического профиля каждого пациента и от сопутствующей патологии:

• ожирения,
• артериальной гипертензии,
• хронической болезни почек,
• синдрома обструктивного апноэ сна,
• и других предрасполагающих факторов,

которые ухудшают течение фибрилляции предсердия, и приводят к сердечному ремоделированию и являются её триггерами.

Число этих эпизодов аритмии может варьировать в очень широких пределах на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Поэтому, когда пациент приходит на приём и спрашивает: «У меня возник первый пароксизм, какова вероятность того, что в моей обычной жизни во время работы, полетов, каких-то изменений, которые могли бы провоцировать пароксизмы фибрилляции и предсердий, он возникнет снова?», врачу ответить на тот вопрос достаточно сложно.

Потому что в одних случаях триггером может служить просто подъём артериального давления, небольшая физическая нагрузка, а в некоторых ситуациях это длительное течение - пароксизмы возникают достаточно редко.

Пароксизмальная фибрилляция предсердия сохраняется в течение нескольких десятилетий только у небольшого количества пациентов - 2-3%. У большинства больных фибрилляцией предсердия неуклонно прогрессирует и уже становится персистирующей либо постоянной формой.

По оценкам ряда исследователей, частота перехода из персистирующей в постоянную форму ФП составляет уже не 2—3%, как пароксизмальная из персистирующей, а 20—30% в очень короткий период времени - в течение одного-двух или трёх лет наблюдений.

Немаловажно, что прогрессия фибрилляции и предсердия от пароксизмальной формы персистирующей либо уже длительной персистирующей постоянной ухудшает клинический статус и выраженность клинических проявлений пациентов с ФП, и их прогноз.

Клинический профиль пациентов с ФП

В последние годы в связи с более высоким уровнем развития высокотехнологичных методов исследований, более углублённым отношением пациентов к своему здоровью, прислушиванием к симптомам выявляется большее количество пациентов с ФП молодого возраста.

Типичный профиль пациентов, как показывают регистры различных городов (представлены на рисунке выше)— это чаще всего пациенты с впервые выявленной либо пароксизмальной формой.

Процентное соотношение, в отличие от других форм, персистирующей, длительно персистирующей или постоянной, очень вариабельно, но в основном более чем 50% пациентов имеют деново возникшую фибрилляции предсердия.

В меньшем проценте выявление на начальном этапе — это персистирующая фибрилляция.

Важно! Несмотря на то, что это впервые возникшая фибрилляция предсердия, либо первые пароксизмальные её проявления, это пациенты уже высокого кардиоэмболического риска, и здесь риски по шкале CHA2DS2 становятся 3,4 и более балла.

Это говорит о высокой коморбидности этих пациентов и предрасполагающих к сопутствующие заболеваниям, ассоциированных и отягчающих течение фибрилляции предсердия.

Более подробно о видах ФП, факторах риска и методиках лечения смотрите в видеолекции экспертов.