Безопасность антиаритмической терапии: выбор на основе профиля препарата

О том, как сделать антиаритмическую терапию безопасной и  контролировать обсудили д.м.н. Валерий Александрович Ионин, профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии с клиникой им. акад. Г.Ф. Ланга, руководитель Центра фибрилляции предсердий, с.н.с. НИИ ССЗ НКИЦ ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России и Анна Александровна Чернова, профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, руководитель отдела науки и инноваций ФСНКЦ ФМБА России, врач-кардиолог, врач ФД КГБУЗ КМКБ им. И.С. Берзона.

Эксперты подробно обсудили виды антиаритмической терапии в зависимости от источника аритмии, разобрали актуальные препараты и ответили на прикладные вопросы слушателей.

Актуальность

Безопасность подбора антиаритмического препарата, его зависимость от клинического профиля пациента, наличия сердечно-сосудистой патологии и органического поражения сердца — это ключевой момент при назначении любой антиаритмической терапии.

Именно баланс между эффективностью и безопасностью лежит в основе персонализированного подхода к лечению пациентов с нарушениями сердечного ритма.

Алгоритм выбора препарата

Выбор антиаритмического препарата должен строиться по определённому алгоритму.

1. Первый этап — это отбор препаратов, которые потенциально эффективны в конкретной клинической ситуации.
2. Второй этап — исключение из этого списка тех антиаритмических препаратов, которые могут быть небезопасны для данного пациента с учётом сопутствующих заболеваний, наличия перенесённого инфаркта миокарда, длительно существующей артериальной гипертензии с ремоделированием левого желудочка, различных кардиомиопатий — дилатационной, гипертрофической и других состояний, которые существенно ограничивают возможности антиаритмической терапии.
3. Третий этап — индивидуализация лечения. На этом этапе определяется способ введения препарата, кратность приёма, продолжительность терапии, а также критерии оценки её эффективности и безопасности.

Практическое руководство

В настоящее время одним из ключевых документов является практическое руководство по применению антиаритмических препаратов — консенсус Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA) и Европейского общества кардиологов (ESC). В этом документе подробно рассмотрены вопросы лечения, профилактики, механизмов развития аритмий и принципов выбора антиаритмической терапии.

Выбор препарата

Согласно этому консенсусу, выбор любого антиаритмического препарата основывается на понимании субстрата аритмии и основной точки приложения препарата.

То есть задача врача — подобрать лекарственное средство, учитывая его механизм действия, влияние на проводящую систему сердца и механизм возникновения конкретного нарушения ритма.

Так, препараты II и IV классов — β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ивабрадин и дигоксин — преимущественно используются для контроля частоты сердечных сокращений.

Основной точкой приложения этих препаратов является синусовый узел. Например, ивабрадин ингибирует If-каналы синусового узла, поэтому эффективен при синусовой тахикардии и некоторых вариантах узловой реципрокной тахикардии, при этом практически не воздействуя на другие эктопические очаги автоматизма.

Если же субстратом аритмии являются рубцовые изменения миокарда, приводящие к ремоделированию сердца и дисфункции левого желудочка, то есть имеется органическое поражение сердца вследствие перенесённого инфаркта миокарда или кардиомиопатии, подход к выбору терапии меняется.

В подобных ситуациях препараты, действующие преимущественно на синусовый узел, уже не являются основными средствами лечения. Препаратами выбора становятся антиаритмики III класса по классификации Vaughan Williams — амиодарон и соталол.

Если же у пациента имеются выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, а также хроническая сердечная недостаточность III–IV функционального класса по NYHA, возможности антиаритмической терапии становятся ещё более ограниченными.

Важно! При наличии выраженных структурных заболеваний сердца фактически единственным препаратом выбора остаётся амиодарон.

Препараты I и III классов способны воздействовать как на синусовый узел, так и на атриовентрикулярную проводимость, однако их применение требует строгого отбора пациентов.

При этом соталол не рекомендуется использовать у пациентов с тяжёлой хронической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 35% из-за риска ухудшения течения сердечной недостаточности.

Упрощенная обновленная классификация антиаритмических препаратов

Если обратиться к обновлённой классификации антиаритмических препаратов, предложенной в европейском консенсусе, можно увидеть, что наряду с привычной классификацией Vaughan Williams появились дополнительные классы — нулевой, шестой и седьмой. Многие из них продолжают активно изучаться.

К нулевому классу относится селективный ингибитор If-каналов синусового узла — ивабрадин.

В отечественной классификации ивабрадин далеко не всегда рассматривается как антиаритмический препарат, однако в клинической практике он широко применяется при синусовой тахикардии благодаря своему воздействию именно на синусовый узел.

К первому классу относятся блокаторы натриевых каналов. Наиболее часто применяются препараты IC класса — флекаинид, пропафенон, а в Российской Федерации также этацизин.

Эти препараты используются при фибрилляции предсердий, желудочковых аритмиях, пароксизмах трепетания предсердий, атриовентрикулярной реципрокной тахикардии и синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта.

Следующий класс объединяет препараты, влияющие на вегетативную нервную систему. Прежде всего это β-адреноблокаторы: бисопролол, метопролол (как тартрат, так и сукцинат), карведилол, обладающий дополнительными α-блокирующими свойствами, а также пропранолол, который в настоящее время в России применяется значительно реже.

К III классу относятся блокаторы калиевых каналов — прежде всего амиодарон и соталол.

Это высокоэффективные препараты, однако их применение ограничивается как проаритмогенными эффектами, так и многочисленными внесердечными побочными реакциями.

К IV классу относятся блокаторы кальциевых каналов — верапамил и дилтиазем.

Также в новой классификации рассматриваются препараты, влияющие на механочувствительные каналы и щелевые контакты, однако одобренных лекарственных средств в этих группах пока нет.

Отдельное место занимает так называемая upstream-терапия — терапия, направленная не столько на непосредственное устранение аритмии, сколько на предотвращение ремоделирования миокарда.

К этой группе относятся ингибиторы АПФ, сартаны, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ингибиторы SGLT2 и статины.

Показания и противопоказания

Эти препараты не оказывают прямого антиаритмического действия, однако уменьшают прогрессирование структурных изменений миокарда и тем самым снижают риск возникновения нарушений ритма.

Если говорить о наиболее часто применяемых антиаритмических препаратах, то прежде всего речь идёт о препаратах IC класса, которые используются для профилактики и купирования фибрилляции предсердий.

В европейских рекомендациях основными представителями являются флекаинид и пропафенон, а в Российской Федерации широко применяется этацизин.

Следует отметить, что в некоторых документах до сих пор используется термин «идиопатическая фибрилляция предсердий». Однако сегодня считается, что истинно идиопатические формы встречаются крайне редко. В большинстве случаев удаётся выявить структурный субстрат:

• предсердную кардиомиопатию,
• увеличение объёма левого предсердия,
• растяжение устьев лёгочных вен, которые и создают условия для формирования механизмов re-entry.

Важно! Главным противопоказанием к назначению препаратов IC класса являются структурные заболевания сердца.

Именно поэтому ещё на первом этапе обследования необходимо исключить органическое поражение сердца с помощью электрокардиографии и эхокардиографии.

При анализе ЭКГ оценивают наличие патологического зубца Q или комплекса QS как признаков перенесённого инфаркта миокарда, изменения сегмента ST, свидетельствующие о перегрузке миокарда, признаки гипертрофии желудочков и предсердий, а также рассчитывают индекс Соколова—Лайона.

Эхокардиография позволяет подтвердить или исключить структурные изменения сердца и тем самым определить возможность назначения препаратов IC класса.

Дозировки антиаритмических препаратов

Если говорить о дозировках антиаритмических препаратов, наиболее часто применяемых при купировании фибрилляции предсердий, то они могут существенно различаться.

Так, этацизин обычно назначается по 50 мг 2–3 раза в сутки. Средняя суточная доза составляет 150 мг, максимальная — 300 мг.

Амиодарон и соталол также широко применяются, особенно у пациентов со структурными заболеваниями сердца, перенесённым инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью.

Поддерживающая доза амиодарона чаще всего составляет 200 мг в сутки. В период насыщения суточная доза может достигать 1200 мг, после чего выполняется медикаментозное восстановление синусового ритма или электрическая кардиоверсия.

Суточная доза соталола обычно составляет от 80 до 160 мг, а максимальная — до 640 мг.

Однако при использовании амиодарона и соталола всегда необходимо помнить о риске как внесердечных побочных эффектов, так и кардиальных осложнений, включая проаритмогенное действие препаратов.

Более подробно об алгоритме и тактике выбора антиаритмического препарата смотрите в видеолекции экспертов.