Тактика ведения пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий

Переход с пароксизмальной на персистирующую форму фибрилляции предсердия, тактика ведения и механизмы возникновения данной аритмии, не всегда освещены на различных форумах и конференциях.

О том, как подобрать антиаритмический препарат, какая антикоагулянтная терапия должна быть в разных клинических случаях и каковы механизмы возникновения данного состояния рассказали Алексей Владимирович Тарасов, д.м.н., врач-аритмолог, зав. отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России и Анна Александровна Чернова, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.

Эксперты также ответили на прикладные вопросы слушателей.

Актуальность

Больной с пароксизмальной формой и больной с персирующей формой — это абсолютно разные механизмы, стратегии и подходы в лечении.

Очень часто персистирующие формы оставляют в постоянные и это большая проблема. Если в России увидят передний-задний размер левого предсердия больше четырёх с половиной, то сразу пытаются оставить эту аритмию, не трогать ее, а потом больные переходят в хронизацию, в постоянную форму.

Поэтому персистирующая форма заслуживает обсуждения.

Клинические рекомендации

Последние три года - богатые по всевозможным рекомендательным документам.

В 2023 году вышли американские рекомендации по фибрилляции предсердия, которые очень нравятся эксперту.

Европейские рекомендации сопровождаются критикой эксперта т.к. появилось больше вопросов, чем ответом. От рекомендаций врачи ждут понятный алгоритм действий, а не вопросы.

Российские рекомендации вышли осенью 2025 года и дали ответы на множество дискутабельных вопросов и по мнению эксперта очень приличные.

Классификация фибрилляций предсердия

До 2016 года очень много пациентов относили именно в персистирующую форму. Потому что до 2016 года действовало такое правило - если пациент восстанавливает ритм с помощью какой-то стратегии: электрической кардиоверсии, медикаментозной кардиоверсии, то он сразу же зачислялся в группу персистирующих форм, несмотря на то, что он мог мерцать несколько часов или сутки-двое.

Ранее пароксизмальная форма означала возможность самовосстановления. Если требует восстановления, значит, это персистирующая форма.

Эта путаница ввела абсолютно глобальную сложность анализировать последние исследования до 2016 года, потому что теперь не понятно это действительно настоящая была персистирующая форма или это была пароксизмальная, купированная, которую зачислили в персистирующую.

С 2016 года чётко определили, что всё-таки это аритмия — не только, которую мы восстанавливаем. Самое главное - по длительности. Когда к врачу поступает пациент, он не ждет сам он восстановится или нет. Будут предприняты действия по купированию.

Важно! До семи суток - это пароксизм. Более семи суток — это персистирующая форма.

Больной с пароксизмальной и с персистирующей отличаются.

Постоянная форма - когда понятно, что нецелесообразно бороться за синусовый ритм, выбирается стратегия частоты контроля, то есть занимаются пульсоунижающей терапией.

Такой больной попадает уже в категорию постоянной формы.

Клинические рекомендации США очень плотно обсуждали в 2023 году. Американцы впервые решили сказать, что фибрилляция предсердия должна классифицироваться не только по формам, но и по стадиям.

Стадии ФП

Первая стадия — это риск развития фибрилляции предсердия;

Вторая — предфибрилляция предсердия,

Третья — непосредственная фибрилляция предсердия.

Четвёртая — постоянная форма.

Что такое риск развития?

Перед вами пациент с ожирением, с гипертонией, с апноэ, злоупотребляет алкоголем, у него не очень хорошая генетика. Этот пациент действительно имеет все риски получить фибрилляцию предсердия.

Важно! Больные старше 75 лет уже практически в 25% случаев будут иметь фибрилляцию предсердия.

Пре-ФП

Эксперт нарушает правила, когда ставит диагноз: предфибрилляция предсердия по таким-то рекомендациям, когда видит пациента, у которого делатировано левое предсердие, много предсердных эктопий и неустойчивых пробежек. То есть вот-вот скоро начнётся фибрилляция предсердия - это тоже отдельная стадия, которая тоже заслуживает обсуждения.

Либо пациент уже был в анамнезе трепетания предсердия - в 30% случаев потом у этого пациента будет фибрилляция предсердия. То есть это люди, у которых большая вероятность развития данной аритмии.

Фибрилляция предсердия

Стоит отметить, также разделяют:

• пароксизмальная,
• персистирующая,
• длительно персистирующая.

Новая форма, предложенная американскими коллегами — успешная аблация фибрилляции предсердия.

Например, приходит пациент, которому 10 лет назад была сделана усти-легочная радиочастотная аблация. Всё хорошо, но диагноз у него остаётся.

Это очень важно с точки зрения антикоагулянтного момента. например, пациентке было 55 лет, 10 лет назад она прооперировалась, сейчас она дожила до 65, и ей задают вопрос: «А, наверное, так как появились баллы, надо вам начать антикоагулянты». Хотя она 10 лет назад сделала успешную аблацию.

Вот именно для этого американцы и ввели такую стадию, чтобы если аблация была сделана до того, как у этого пациента были баллы и она успешна, антикоагулянты не подключали.

Важно! Если аблация была сделана после баллов, то уже врачи решают по этим баллам назначать или не назначать.

Что делать согласно американским рекомендациям?

Если мы видим, что у больного риск, то нужно работать с так называемыми модифицируемыми факторами риска.

Если пациент находится в пре-ФП, это не значит, что ему должны сразу назначить антикоагулянты, но нужно более тщательно наблюдать за пациентами. Нужно делать всё, чтобы эта пре-ФП не привело к ФП.

Более подробно о тактике ведения пациентов с персистирующей формой ФП смотрите в видеолекции экспертов