О дифференциальной диагностике РАС у взрослых на клинических примерах рассказала Анастасия Романовна Егорова, врач-психиатр сети клиник доказательной медицины DocMed.
Эксперт разобрала три клинических случая, выделила особенности дифдиагностики РАС, ПРЛ и КПТСР, а также ответила на прикладные вопросы слушателей.
Клинический случай 1
Жалобы при обращении и текущий статус
Пациентка, 30 лет, обратилась за помощью с жалобами на социальную тревожность, которую отмечает на протяжении всей жизни. Она испытывает выраженные трудности при установлении контактов с людьми и ощущает постоянный психологический дискомфорт в социуме.
За последние несколько лет пациентка сменила несколько стран проживания, что требовало адаптации к новым правилам. Себя она характеризует как ригидного человека; отмечает, что ей тяжело думать, особенно если текущие задачи не вызывают у неё личного интереса.
У девушки фиксируется постоянное внутреннее фоновое напряжение и неспособность расслабиться. Опыт самостоятельного применения медитации, йоги и прохождения психотерапии не принёс значимого облегчения. Единственным полезным навыком, который она вычленила из данных методик, стало умение распознавать собственные чувства и называть их.
Находясь в социуме, пациентка понимает социальные сигналы, однако из-за персистирующего внутреннего напряжения ей приходится намеренно контролировать себя и предварительно готовиться к любому взаимодействию с людьми. В ходе клинической беседы девушка часто затрудняется ответить на вопросы или развернуто охарактеризовать себя.
Ранний анамнез и семейная обстановка
В детстве пациентка росла и развивалась в условиях деструктивного семейного климата, под влиянием строгого и директивного отца. Коммуникация с ним сопровождалась сильным чувством вины и стыда.
Методы воспитания отца пациентка называет «дрессировкой», отмечая, что всё должно было подчиняться правилам, а её саму воспитывали как «военного солдатика». Отклонения от установленных регламентов полностью исключались и влекли за собой наказания в виде лишения тех немногочисленных приятных занятий, которые у неё были.
С раннего возраста девочке приходилось непрерывно предугадывать психоэмоциональное состояние отца, чтобы избежать травмирующих ситуаций. Из анамнеза очевиден факт систематического психоэмоционального насилия, приводившего к ощущению отчуждения, эмоциональной боли и чувству собственной нелюбимости и непринятия в семье. Отец часто адресовал ей директивные комментарии («Не паясничай», «Ты тут не пуп земли»), направленные на подавление её активности, чтобы она вела себя как можно тише, спокойнее и незаметнее.
Признаков задержки речевого или моторного развития в раннем возрасте не отмечалось. Пациентка рано заговорила. В детстве она воспроизводила полноценные ролевые игры со сверстниками. Тепло вспоминает посещение детских лагерей, где чувствовала себя комфортно благодаря разделению общих интересов и совместным занятиям. Также она помнит доверительные беседы с матерью на кухне, которые сама мать характеризовала как приятные разговоры на философские темы. В более старшем возрасте девочка стремилась находиться в окружении взрослых людей и слушать их разговоры во время домашних приемов.
В детском возрасте отмечалось увлечение (на уровне фанатизма) японским мультсериалом «Сейлор Мун». Пациентка собирала всю доступную атрибутику по данной тематике (раскраски, наклейки), многократно пересматривала сериал и организовывала во дворе игры с другими девочками, строго распределяя роли героинь между участницами.
Особенности поведения и развития в детском возрасте
Со слов матери, детство пациентки прошло в военном городке. Мама подтверждает, что дочь рано заговорила, много смотрела мультфильмы, не проявляла интереса к куклам, но очень любила рисовать. Ей запомнилась выраженная склонность девочки раскладывать цветные карандаши в строгом порядке, который было запрещено нарушать.
В детстве у пациентки отмечался сильный страх проспать: она спала исключительно с будильником, а в случае опоздания или срыва графика демонстрировала высокий уровень тревоги. Ежедневно она носила с собой в школу учебники сразу на всю неделю («на всякий случай»), и этот ритуал также нельзя было нарушать. Девочка увлекалась музыкой, записывала клипы и пересматривала их. Она росла послушным ребенком, всегда следовавшим жестким правилам. В контексте директивного воспитания отца она полностью впитала парадигму «правильности» и обязательности следования инструкциям.
Мать описывает дочь в детстве как очень рассудительную («маленький старичок»), но отмечает, что у неё не было близких друзей. Сама пациентка связывает отсутствие стабильных дружеских связей с частыми переездами семьи и вынужденной сменой школ, из-за чего у неё объективно не было времени на сближение со сверстниками. При этом дома с близкими родственниками девочка общалась хорошо и всегда была разговорчивой. Однако в окружении незнакомых людей она впадала в состояние ступора; испытывала сильный страх, из-за которого, например, не могла самостоятельно купить мороженое у продавца. В школе училась на отлично, но сама пациентка вспоминает, что при ответе на вопросы учителя часто бывала заторможена в реакциях: ей требовалось дополнительное время, чтобы сориентироваться и сформулировать ответ.
Кардинальный этап манифестации симптомов и ригидность поведения
Клинически значимым этапом, повлиявшим на дальнейшее восприятие всей картины заболевания, стал переезд семьи в Москву, произошедший, когда девочке было 5 лет. Именно в этот период у неё впервые манифестировал выраженный страх перед взаимодействием с чужими людьми, приводивший к полному отказу от социальных контактов. Описан случай в магазине, когда мать, державшая тяжелые пакеты, попросила 5-летнюю дочь самостоятельно купить хлеб, однако девочка наотрез отказалась и из-за страха не пошла к прилавку.
В детском саду она демонстрировала подчеркнуто правильное, законопослушное поведение, отличалась высокой рассудительностью. В этот же период зафиксирована избирательность в еде: девочка употребляла в пищу исключительно картофель и цельные, непорезанные овощи. Она полностью отказывалась от любых блюд, где ингредиенты были мелко порезаны или перемешаны между собой. Всегда отличалась крайней аккуратностью, бережно носила одежду, так что вещи после использования оставались в состоянии новых.
В анамнезе пациентки прослеживается отчетливый паттерн повторяющегося, ригидного поведения и приверженности рутине. Ей было крайне затруднительно нарушать привычный распорядок дня.
Важно! Данная ригидность формировалась в том числе под влиянием директивного отца, жестко наказывавшего за любые отклонения от правил.
Подростковый период и обучение в вузе
В школьные годы пациентка чувствовала себя изолированно, находилась в стороне от коллектива. Она занимала позицию пассивного стороннего наблюдателя, отслеживая поведение популярных девочек, но не стремясь внедриться в их компании.
В подростковом возрасте паттерн поведения изменился: дома она начала активно сопротивляться давлению отца, запиралась в своей комнате. В семье участились конфликты, сопровождавшиеся её криком и эмоциональными вспышками с потерей контроля над собой. Ей по-прежнему было тяжело знакомиться со сверстниками, поэтому в социальные контакты она вступала преимущественно через третьих лиц. По воспоминаниям её близкой подруги, для того чтобы пациентка пошла в новое место или познакомилась с кем-либо, подруге приходилось подолгу и настойчиво на этом настаивать.
В целом пациентка отмечает, что в подростковом периоде испытывала мало радости. При поездках в лагеря в первые дни она всегда ощущала сильную эмоциональную подавленность, однако по мере адаптации это состояние нивелировалось, и она начинала чувствовать себя комфортно. Девушка акцентирует внимание на том, что её зона комфорта всегда была жестко связана с наличием общих интересов, совместной активности и единой цели у группы людей — только в таких условиях она могла расслабиться.
В подростковом возрасте она стремилась проводить больше времени вне дома с друзьями. При этом отец строго и директивно требовал возвращения домой в фиксированное время. Пациентка испытывала сильный страх перед опозданием, бурно нервничала из-за неизбежного контроля и жестких наказаний, и в целом отца очень боялась.
После окончания школы она поступила в высшее учебное заведение на факультет психологии. Процесс обучения вызывал у неё выраженный интерес, она чувствовала себя в университете великолепно и успешно нашла свой круг общения. При этом коммуникация с преподавателями во время обучения в вузе всегда давалась ей исключительно тяжело, сопровождаясь выраженной тревогой.
Психический статус
При оценке психического статуса в ходе беседы с врачом отмечаются следующие особенности.
- Невербальная коммуникация и контакт: Пациентка живая, легко и естественно выстраивает и удерживает ясный, наполненный зрительный контакт. Вся её речь сопровождается активной мимикой и жестикуляцией. По невербальным проявлениям четко распознается её текущее состояние: напряжение, напористость или периоды раздражения.
- Аффективная сфера: Эмоционально полностью доступна. Психоэмоциональные реакции адекватно отражаются на лице и в интонациях голоса.
- Отношение к осмотру: Пациентка открыто признается, что коммуникация с врачом дается ей непросто. Она испытывает сильную тревогу из-за восприятия специалиста как человека, который потенциально может решить её судьбу или каким-то образом повлиять на неё.
Дифференциальная диагностика с позиции МКБ-11
Для верификации клинической картины и жалоб пациентки необходимо сопоставить данные анамнеза с критериями современных диагностических классификаторов.
1. Критерии расстройства аутистического спектра (РАС)
Согласно формулировкам Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), диагноз расстройства аутистического спектра следует рассматривать только в случае выраженного и стойкого отклонения от ожидаемого для данного возраста диапазона способностей и поведения в области взаимного социального взаимодействия, с обязательным учётом интеллекта и социокультурного контекста.
Важной характеристикой РАС в МКБ-11 выступает стойкое нарушение способности понимать и надлежащим образом использовать язык для осуществления социальной коммуникации.
Важно! При этом классификатор содержит важные диагностические подсказки для клинициста: многие дети в рамках типичного развития проходят через определенные фазы повторяющихся игр или имеют узконаправленные (специфические) интересы, что также отмечалось в детском анамнезе данной пациентки.
2. Дифференциальная диагностика с расстройствами личности
МКБ-11 подчеркивает, что трудности в установлении и поддержании межличностных отношений, обусловленные ограниченными навыками социальной коммуникации и взаимного социального взаимодействия, у некоторых лиц с РАС могут быть схожи с проявлениями расстройств личности.
В отношении природы расстройств личности международная классификация указывает, что данная патология, как правило, формируется в тех клинических ситуациях, когда жизненный опыт человека и условия его окружения не обеспечивают достаточной поддержки для типичного, гармоничного развития, накладываясь на врожденный темперамент личности.
Более подробно о том, какой же диагноз у пациентки из первого клинического случая и о разборы других клинических случаев смотрите в видеолекции эксперта.