О взаимосвязи антидепрессантов и биполярного расстройства рассказал Андрей Александрович Чесноков, врач-психиатр, психотерапевт, Клиника «Open mind», Клиника нервно-мышечных болезней НМБ.
Эксперт разобрал распространенность и коморбидность биполярного аффективного расстройства на клиническом случае, указал “красные флаги” после назначения антидепрессантов и представил алгоритм действий при ухудшении состояния пациента.
Концепция биполярного аффективного расстройства
Исторически депрессия и биполярное аффективное расстройство (БАР) не разделялись и рассматривались в рамках единой нозологии — маниакально-депрессивного психоза (МДП).
Первое разделение произошло в 1950-х годах, однако в официальные классификаторы болезней БАР вошло только в 1990-х годах.
Период разделения МДП совпал с первыми исследованиями антидепрессантов. Зафиксированные тогда побочные эффекты терапии в виде активации и ажитации ошибочно приписывались клинической картине самой депрессии.
В действительности у части таких пациентов развивалась инверсия фазы, поскольку они страдали биполярным расстройством, концепция которого на тот момент еще не была широко интегрирована в науку и медицинские классификаторы.
Важно! В дальнейшем это привело к формированию понятий биполярного спектра и БАР II типа.
Дифференциальная диагностика БАР I и II типа
Диагностика БАР I типа редко вызывает затруднения, поскольку включает в себя развернутые маниакальные эпизоды. Манию, протекающую с выраженным психозом, легко верифицировать клинически:
- у пациента резко ускоряется речь,
- возрастает физическая активность,
- могут проявляться агрессия,
- неконтролируемые финансовые траты,
- рискованные бизнес-инициативы и хаотичные личные связи.
При БАР II типа развернутые мании отсутствуют, а регистрируются депрессивные и гипоманиакальные эпизоды. Распознать гипоманию значительно сложнее.
БАР II типа впервые было включено в американскую классификацию DSM в 1994 году (DSM-IV), а в Международную классификацию болезней — только в 2022 году с выходом МКБ-11. В МКБ-10, которая по-прежнему широко применяется на практике, четкое разделение на типы отсутствует.
В неофициальной клинической практике некоторые психиатры для удобства используют расширенную неофициальную классификацию спектра БАР, выделяя, например, «БАР III типа».
К нему относят депрессивные состояния, при которых гипоманиакальные или маниакальные фазы манифестируют исключительно на фоне приема антидепрессантов. Появление нестабильности настроения и взвинченности при назначении антидепрессантов является серьезным диагностическим маркером, свидетельствующим о неадекватности монотерапии данными препаратами.
Эпидемиология и соматическая коморбидность
По данным ВОЗ, распространенность депрессии в течение жизни составляет около 11%, а одномоментно ею страдают 5,7% взрослого населения. Биполярное расстройство встречается реже: суммарная распространенность БАР I и II типа составляет около 2%. С учетом субсиндромальных форм (включая циклотимию) показатели биполярного спектра достигают 4%.
Важнейшее значение в клинической практике имеет коморбидность БАР с соматическими патологиями:
- Мигрень выявляется у 30% пациентов с БАР (почти у каждого третьего). Наличие БАР накладывает жесткие ограничения на терапию мигрени, исключая стандартное использование многих антидепрессантов.
- Фибромиалгия: Распространенность БАР среди этой когорты больных значительно выше, чем в общей популяции (патология выявляется у каждого десятого или пятого пациента).
- Хронический болевой синдром - до 25% (каждый четвертый) пациентов с хронической болью имеют сопутствующее биполярное расстройство.
Несмотря на то, что при мигрени, фибромиалгии и хронической боли депрессивные расстройства количественно преобладают, высокие показатели распространенности БАР в этих группах не позволяют исключать его из дифференциально-диагностического поиска.
Клинические критерии фаз расстройства
Классическое течение БАР включает:
- депрессивные,
- маниакальные,
- гипоманиакальные,
- смешанные эпизоды.
Для верификации депрессивного эпизода необходимо персистирование симптомов не менее двух недель. Отличить БАР от монополярной депрессии позволяет оценка критериев мании и гипомании.
Маниакальный эпизод
Характеризуется стойким эйфорическим, повышенным или раздражительным настроением и аномально высокой энергичностью продолжительностью более 7 дней подряд.
Дополнительные критерии:
- резко сниженная потребность во сне (до 3–5 часов в сутки),
- ускорение мышления,
- речевой напор,
- чрезмерная уверенность в себе,
- выраженная отвлекаемость.
Состояние носит деструктивный патологический характер, сопровождается психотическими симптомами и грубым нарушением социального и профессионального функционирования.
Гипоманиакальный эпизод
Отличия (согласно МКБ-11 и DSM): длительность состояния может составлять всего от 2 дней подряд (в МКБ-10 требовалось 3–4 дня). Полностью отсутствуют психотические симптомы и выраженные нарушения функционирования.
Состояние не приводит к социальной дезадаптации. Пациенты ощущают прилив сил, подъем продуктивности и часто расценивают гипоманию как свое естественное, оптимальное состояние здоровья. Дополнительные когнитивные и поведенческие критерии совпадают с маниакальным эпизодом.
Смешанный эпизод
Состояние, при котором маниакальные и депрессивные симптомы присутствуют одновременно либо очень быстро сменяют друг друга. На практике смешанный эпизод часто ошибочно принимают за ухудшение течения тяжелой депрессии.
При смешанной фазе на фоне стойкого дисфорического, подавленного настроения и суицидальных мыслей у пациента фиксируются резкая взвинченность, психомоторное возбуждение, речевой напор и ускоренное мышление.
Важно! Из-за сочетания аффективного компонента (желание нанести себе вред) и высокой идеаторной и физической активности смешанный эпизод сопровождается критически высоким риском совершения суицидальных попыток и самоповреждений
В отличие от изолированной депрессии, где пациент заторможен и не имеет физических сил для реализации аутоагрессивных намерений, при смешанном состоянии эти силы появляются.
Диагностические критерии
Стандартные диагностические критерии (DSM и МКБ) наиболее эффективны для разграничения лиц с психической патологией от здоровой популяции. Однако в реальной клинической практике перед врачом чаще стоит задача дифференциации конкретных нозологий между собой.
В данном контексте ключевыми становятся те симптомы, которые позволяют надежно отделить БАР от монополярной депрессии, так как их терапевтические стратегии и прогнозы принципиально различаются.
Более подробно о том, как отличить одно расстройство от другого, когда стоит применять антидепрессанты и как сделать так, чтобы состояние пациента не ухудшилось, смотрите в видеолекции эксперта.