Бессонница и не только: что может сделать врач, не будучи сомнологом

Бессонница: критерии, хронизация, коморбидность, вопросы терапии, - разобрала Софья Александровна Мотренко, врач-психиатр, психотерапевт, проект «Психиатр Онлайн», ЭльКлиник №1, КДЦ ФГБУ НМИЦ ПН им. В.П. Сербского Минздрава России.

Эксперт не только подробно рассказала о бессоннице, но и о патологиях, зачастую сопровождающих ее: апноэ сна, синдром беспокойных ног, а также ответила на прикладные вопросы слушателей.

Медико-социальная значимость нарушений сна

Проблемы регуляции сна представляют собой одну из наиболее актуальных тем в современной медицине. Согласно статистическим данным, около 30% взрослого населения предъявляют жалобы на качество сна, а инсомния (бессонница) входит в число самых распространенных причин обращения к врачам первичного звена здравоохранения — терапевтам и семейным врачам. При этом женщины сталкиваются с данной патологией примерно в два раза чаще мужчин.

Отсутствие качественного, глубокого сна со своевременным засыпанием продолжительностью менее семи часов влечет за собой тяжелые системные последствия. Дефицит сна ассоциирован с высоким риском развития:

• Артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца
• Инфаркта миокарда и инсульта
• Сахарного диабета и ожирения
• Депрессивных расстройств

Важно! В масштабном обзоре, проведенном в США, дефицит сна был связан с семью из пятнадцати ведущих причин смертности.

Помимо кардиометаболических заболеваний, недостаток сна приводит к снижению концентрации внимания, что значительно повышает риск несчастных случаев и дорожно-транспортных происшествий. Короткая продолжительность сна напрямую коррелирует с увеличением показателей преждевременной смертности.

Архитектура и фазы сна

Сон является гетерогенным процессом и имеет четкую циклическую структуру. Инструментальная оценка сна проводится методом полисомнографии, который включает одновременную регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (движения глаз) и электромиограммы (мышечный тонус).

На основании этих данных выделяют два качественно разных состояния, циклически сменяющих друг друга:

• медленноволновый сон (Non-REM / NREM)
• быстрый или парадоксальный сон (REM).

Медленноволновый сон (NREM-сон)

Данная фаза характеризуется следующими физиологическими признаками:

• Двигательная активность глаз: Движения глаз отсутствуют либо являются медленными.
• Мышечный тонус: Прогрессивно снижается по мере углубления сна, однако сухожильные рефлексы остаются сохранными.
• Вегетативная регуляция: Стабильная, с доминированием парасимпатического тонуса, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).
• Терморегуляция: Полностью сохранена (в этой фазе возможно активное потоотделение).
• Сновидения: Регистрируются редко, носят фрагментарный и реалистичный характер.
• Порог пробуждения: Высокий (пациента трудно разбудить).

Быстрый сон (REM-сон)

Физиологический профиль этой фазы принципиально отличается:

• Двигательная активность глаз: Наблюдаются быстрые движения глазных яблок (что послужило основой названия фазы — Rapid Eye Movement).
• Мышечный тонус: Регистрируется выраженная мышечная атония. Это защитный механизм, предотвращающий физическую реализацию сновидений в виде движений. Допускаются лишь кратковременные локальные подергивания мышц.
• Вегетативная регуляция: Нестабильная, отмечаются выраженные флуктуации (скачки) пульса и уровня АД.
• Терморегуляция: Нарушена (возникает риск переохлаждения).
• Сновидения: Яркие, сюжетные и эмоционально насыщенные.
• Порог пробуждения: Низкий (человек просыпается легко).

Цикличность сна здорового человека

У здорового молодого человека при фиксированном 8-часовом режиме сон имеет строго циклическую организацию и всегда начинается с NREM-фазы.

Один полный цикл длится в среднем 90 минут, при этом первый цикл является наиболее коротким, а последующие прогрессивно удлиняются. За ночь регистрируется от 4 до 5 таких циклов.

В структуре NREM-сна выделяют три стадии:

• N1 - Поверхностная дремота.
• N2 - Основная стадия сна, характеризующаяся появлением «сонных веретен» на ЭЭГ.
• N3 - Глубокий дельта-сон.

На долю REM-фазы приходится около 20–25% от общей продолжительности сна. При этом в первой трети ночи в структуре циклов преобладает глубокий N3-сон, а в последней трети — REM-сон. При искусственном удлинении времени сна доля REM-фазы возрастает.

Ночные пробуждения в пределах 5% от общего времени сна считаются физиологической нормой, однако они обычно настолько кратковременны, что не фиксируются в памяти.

Базовые функции сна

Восстановление и анаболизм

Сон обеспечивает поддержание энергетического баланса нейронов. Во время сна в астроцитах (глиальной ткани головного мозга) восполняются запасы гликогена, являющегося основным энергетическим резервом центральной нервной системы. Активизируется синтез АТФ на фоне снижения общего потребления глюкозы, что восстанавливает энергетический статус клеток после периода бодрствования.

На макромолекулярном уровне усиливается биосинтез белков и нуклеиновых кислот, активируется экспрессия связанных с трансляцией генов, что наиболее выражено в фазу глубокого сна.

Формируется анаболическая среда: регистрируется пиковая секреция соматотропного гормона (гормона роста), запускающего регенерацию тканей, и одновременно снижается уровень катаболического гормона кортизола.

Важно! На клеточном уровне активируются механизмы ответа на несвернутые белки, что предотвращает накопление токсичных белковых агрегатов и снижает риск нейродегенеративных процессов.

Функционирование глимфатической системы

Глимфатическая система представляет собой специализированный механизм очистки межклеточного пространства головного мозга, работающий преимущественно в стадию глубокого медленного сна (N3).

В этой фазе объем интерстициального пространства увеличивается примерно на 60%, что резко облегчает конвекционный ток спинномозговой жидкости (СМЖ) из параартериальных путей через паренхиму мозга в паравенозные пространства. СМЖ осуществляет вымывание продуктов метаболизма.

Ключевыми мишенями данного клиренса являются:

• Бета-амилоид (ассоциирован с патогенезом болезни Альцгеймера)
• Тау-белок (ответственен за формирование нейрофибриллярных клубков)
• Избыток аденозина и другие нейротоксические метаболиты.

Консолидация памяти и синаптический гомеостаз

В процессе NREM-сна происходит реактивация следов памяти, сформированных в гиппокампе, и их последующий перенос в неокортекс для долговременного хранения.

Сонные веретена (стадия N2) координируют этот гиппокампально-неокортикальный диалог. В свою очередь, REM-сон необходим для консолидации процедурной памяти — закрепления моторных навыков и сложных поведенческих алгоритмов: за счет мышечной атомии мозг воспроизводит выученные схемы без реальных движений.

Согласно гипотезе синаптического гомеостаза, во время бодрствования синаптическая сила прогрессивно растет, что требует больших энергозатрат и перегружает нейронные сети.

Во время NREM-сна происходит пропорциональное ослабление синапсов: неэффективные и слабые связи элиминируются (удаляются), а прочные сохраняются. Это восстанавливает пластичность мозга и улучшает соотношение сигнал-шум при последующем обучении.

Эмоциональная регуляция и адаптация

В REM-фазе сна осуществляется реактивация эмоционально значимых воспоминаний, которая протекает в условиях минимального норадренергического тонуса.

Данный механизм позволяет разделить фактологическую составляющую жизненного опыта и его аффективный (эмоциональный) заряд. В результате эмоциональная острота события нивелируется, а информация сохраняется.

Хронический дефицит REM-сна (наблюдаемый, например, при посттравматическом стрессовом расстройстве с кошмарами или на фоне приема ряда антидепрессантов) блокирует этот процесс, приводя к персистирующему гипервозбуждению и неадекватным эмоциональным реакциям.

Важно! Таким образом, полноценный REM-сон служит эндогенным психотерапевтическим механизмом.

Кроме того, сновидения выполняют функцию симуляции угроз, позволяя мозгу безопасно репетировать опасные сценарии, что повышает общую адаптивность индивида в реальной жизни.

Более подробно о роли сна, причинах, факторах риска и терапии инсомнии смотрите в видеолекции эксперта.