Психиатрический взгляд на пациентов с хронической болью представил Андрей Александрович Чесноков, врач-психиатр, психотерапевт, Клиника «Open mind», Клиника нервно-мышечных болезней НМБ.
Эксперт разобрал современную модель хронической боли для объяснения пациенту, нюансы использования антидепрессантов и габопентиноидов, а также немедикаментозные методы лечения.
Зачем вообще объяснять это пациенту?
Зачастую пациенты приходят уже с двумя сформировавшимися представлениями о хронической боли:
- Боль есть, причина не найдена — значит, нужно искать дальше. Такая концептуализация провоцирует диагностический туризм, приводит к множеству лишних обследований вместо того, чтобы уже воздействовать на саму боль.
- Боль есть, причина либо в нервах, либо локально, но обезболивание не помогает. Значит, я безнадёжен, а врачи плохо лечат. Подобная концептуализация усиливает катастрофизацию и тревогу, что зачастую лишь ухудшает течение основного заболевания или расстройства, связанного с болью.
Поэтому важно сформировать новую цепочку понимания. Боль реальна, она действительно существует. Помимо местных механизмов есть и центральные механизмы её поддержания, и на них тоже можно воздействовать.
Каких результатов мы хотим добиться?
Прежде всего — снижения тревоги за счёт новой концептуализации, уменьшения катастрофизации и сокращения диагностического туризма. Зачастую пациенты с хронической болью проходят не трёх врачей, а десять и более специалистов, выполняют множество обследований, которые сами по себе могут быть небезопасны из-за риска ятрогении.
Кроме того, важно сформировать готовность пробовать лечение. Если пропустить этап концептуализации и сразу перейти к рекомендациям, например к психотерапии или лечебной физкультуре, это часто вызывает сопротивление со стороны пациента. Его картина мира и представления о боли отличаются, а значит, и способы решения проблемы в его понимании другие. В эту картину психотерапия и ЛФК просто не вписываются.
Концептуальный сдвиг
Если говорить о концептуальном сдвиге, раньше и пациенты, и медицинское сообщество во многом придерживались модели: «боль = повреждение тканей».
Сегодня мы понимаем, что боль — это не только следствие повреждения тканей, но и результат работы нервной системы. Боль — это ощущение.
Следовательно, хроническая боль может быть самостоятельным патологическим состоянием: периферического повреждения уже нет, а боль сохраняется.
Важно! Центральные механизмы играют ключевую роль именно в формировании хронической боли.
Это связано с работой противоболевой системы и формированием образа боли. Боль — сложное переживание. Человек не только ощущает её, но и локализует источник, воспринимая его как повреждение. Например, при хронической боли в колене пациенту может казаться, что хрящи продолжают стираться, сустав разрушается. Помимо самой боли возникает тревога и фрустрация: «Я перестану ходить, не смогу вести привычный образ жизни».
Аналогии для разъяснения
Для объяснения пациенту можно использовать несколько сравнений.
Первое — аналогия со зрительным анализатором.
Нарушение восприятия может возникать на уровне глаза: например, из-за проблем с хрусталиком или сетчаткой. Но возможна и другая ситуация, когда глаза работают нормально, а нарушения возникают на уровне обработки информации в коре головного мозга.
Вторая аналогия касается болевой системы. Необязательно подробно разбирать всю схему. Достаточно обозначить ключевые моменты:
- с одной стороны, можно воздействовать на рецепторы с помощью местных средств: лидокаина, капсаицина, ментола, опиоидов, кетамина.
- с другой стороны, существует антиноцицептивная, или противоболевая, система.
Важно объяснить пациенту, что в организме постоянно возникает множество болевых сигналов, но мы их не ощущаем благодаря работе этой системы, которая устраняет лишний «шум». Да, это упрощение, но такая концепция обычно хорошо воспринимается пациентами.
На нисходящие механизмы регуляции боли можно воздействовать с помощью габапентиноидов, антидепрессантов и других препаратов.
Есть и более простая метафора — сигнализация. Иногда сигнализация автомобиля или дома срабатывает без реальной причины. В такой ситуации можно воздействовать либо на датчик, либо перезагрузить систему целиком.
То же самое происходит при хронической боли: иногда проблема не в самом «датчике», а в системе обработки сигнала, которая начинает выдавать ложную тревогу. Центральные механизмы заставляют человека ощущать избыточную боль даже при отсутствии серьезного повреждения.
Каков итог?
У пациента формируется новая, более реалистичная цепочка мыслей: меня услышали, моя боль реальна, существуют различные механизмы её возникновения, в том числе психологические, и на них можно воздействовать изменением образа жизни, психотерапией и психотропными препаратами.
Важно! Картина мира пациента быстро не меняется. Поэтому необходимо оценивать эффективность объяснений и проверять концептуализацию на последующих консультациях.
Если при расспросе выясняется, что пациент по-прежнему считает, будто причина боли просто не найдена или что на нее невозможно повлиять и он безнадёжен, значит, новая концепция еще не сформировалась.
В этом случае объяснение нужно повторить, возможно, под другим углом, используя иные метафоры и понятные пациенту сравнения.
Это может выглядеть как дополнительная нагрузка, особенно для специалистов государственного звена, у которых время приёма сильно ограничено. Но даже одна минута объяснений или простая схема способны оказать положительный эффект. При этом результат редко достигается на первой консультации — обычно требуется несколько встреч.
Более подробно о том, как грамотно помочь пациенту с хронической болью смотрите в видеолекции эксперта.